肝內膽管結石36例診治分析

趙瑞祥

（瓦房店中心醫(yī)院，遼寧 瓦房店 116300）

肝內膽管結石36例診治分析

趙瑞祥

（瓦房店中心醫(yī)院，遼寧 瓦房店 116300）

目的探討肝切除術在治療肝膽管結石患者的安全性及臨床療效。方法回顧性分析2010年4月至2015年4月肝切除術治療肝膽管結石患者36例的臨床資料。結果36例均行肝葉或肝段切除術，其中6例合并高位膽管狹窄，行膽腸吻合。手術并發(fā)癥25%（9/36），包括膽瘺4例（11%）切口感染3例（8.3%），胸腔積液5例（13.8%），腹腔感染2例（5.5%），無術后肝功能衰竭及死亡病例。5例(13.8%)術后膽管結石殘留。32例（89%）獲得3-60個月隨訪， 29例（90.6%）患者無膽管結石再發(fā)。結論肝切除術是治療肝膽管結石安全有效的治療方法，具有術后結石殘存率、復發(fā)率低的優(yōu)點。

肝膽管結石；肝切除；安全性

肝膽管結石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的肝內膽管結石，肝膽管結石是我國常見病、多發(fā)病，外科手術是最有效的治療手段[1]，其常合并肝門區(qū)膽管狹窄是導致結石復發(fā)的重要原因，肝切除術具有去除病灶、解除梗阻、取凈結石、通常引流的作用，被視為肝膽管結石的主要治療手段，本文通過2010年4月至2015年4月采用肝葉或段切除治療肝膽管結石36例回顧性分析，探討該術式臨床療效，同時總結經(jīng)驗教訓。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組36例，男13例，女23例，年齡35～78歲，平均54歲，病史6個月～40年，17例有膽道手術史，包括膽囊切除9例，膽囊切除及膽總管探查取石+T管引流6例，膽囊切除+膽腸Rouxen-Y吻合2例。結石分布：本組病例結石分布雙側肝內膽管6例（16.6%），局限于左外葉9例（25%），左側半肝13例（36%），右前葉1例（2.7%），右后葉4例（11%），右半肝3例（8.3%）。合并癥：36例患者26例合并肝段或肝葉萎縮，其中左外葉萎縮15例（41.6%），左半干萎縮2例（7.6%），右后葉萎縮6例（16.6%），右半肝萎縮3例（8.3%）。全部病例均合并不同程度肝膽管狹窄，無膽管癌。術前肝功能Child-pugh A級。術前檢查：彩超，CT平掃+增強或MRI檢查。本組36例患者全部行彩超及上腹部CT檢查，26例行上腹部增強CT檢查，30例行MRI及磁共振胰膽管造影（MRCP）。

1.2 手術方式：所有患者根據(jù)肝內膽管結石分布情況決定肝葉或肝段切除術，肝門部狹窄行膽腸吻合6例，占16.6%，術后應用膽道鏡及彩超檢查有無結石殘留，28例行膽總管切開膽道鏡探查患者常規(guī)放置T管，術后2周夾管，6周行T管造影，無異常拔管。

2 結 果

36例患者均完成肝切除，28例行膽總管切開，T管引流，6例膽管空腸吻合；手術時間215～345 min，平均275 min，出血量100～1200 mL，平均480 mL，住院時間11～40 d，平均24 d，并發(fā)癥：并發(fā)癥9例（25%），包括膽瘺4例（11%）切口感染3例（8.3%），胸腔積液5例（13.8%），腹腔感染2例（5.5%），均經(jīng)保守治療治愈，5例（13.8%）術后膽管結石殘留，其中4例經(jīng)膽道鏡取凈結石，最后只有1例（1.6%）結石殘留；無術后肝功能衰竭及死亡病例。

隨訪32例（89%），隨訪時間3～60個月，平均29.6個月，3例患者結石復發(fā)，29例（90.6%）無膽管結石復發(fā)，治療效果優(yōu)良；5例有膽管炎發(fā)作，經(jīng)非手術治療緩解，27例（84%）無急性腹痛、發(fā)熱、黃疸發(fā)作。

3 討 論

肝內膽管結石是膽管結石治療的難點，治療上具有復發(fā)率高，殘石率高，常需多次手術的特點[2]。肝膽管結石的治療原則是去除病灶、解除梗阻、取凈結石、通常引流、矯正狹窄、防治復發(fā)，其中治療核心是取凈結石和去除病灶，肝切除是肝膽管結石真正治愈的確定性治療方法[3]。通過術前影像學評估，制定合理手術計劃，應用精準肝切除術，術中結合膽道鏡及超聲檢查，降低結石的殘存率、復發(fā)率，提高療效。

解剖性肝切除術 20世紀80年代以來臨床病理學模式的改變和外科技術的進步，肝膽管結石治療理念發(fā)生了改變，從治療并發(fā)癥向著治愈疾病的方向發(fā)展，肝切除清除了病變的膽管樹及受累的肝段后，剩余肝臟、膽道恢復了正常的生理功能，術中術后應用膽道鏡及碎石技術使肝膽管結石得以清除，從而肝膽管結石得以治愈。隨著精準肝臟外科理念及技術的建立，規(guī)則的肝段切除能安全高效清除病灶，成為治療肝膽管結石的主導術式[4]。本組36例患者均行肝段或肝葉切除，術后殘石率13.8%，優(yōu)良率90.6%。

肝切除術治療肝膽管結石的手術適應證[5]：①肝膽管結石合并肝段、肝葉膽管狹窄、擴張，肝組織的纖維化及萎縮者肝切除可以一并切除病變的膽管及肝組織，防治術后結石復發(fā)。②結石局限于某一或某幾肝段而又難以取凈，切除該肝段可以獲得治愈的效果。③肝膽管結石合并肝內感染反復發(fā)作，急性膽管炎、肝膿腫經(jīng)抗生素、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流（PTCD）等治療炎癥控制4周以上。④不能排除合并膽管癌者。⑤膽管結石合并難以控制膽道出血，肝切除可以控制膽道出血者。禁忌證：①急性炎癥期，包括急性膽管炎、肝膿腫，將會增加出血、膽瘺及腹腔感染機會。②黃疸患者建議減黃治療，減少術后肝功能不全風險。③心肺肝腎功能明顯異常或嚴重心腦血管疾病。

膽腸吻合與肝門部解剖：肝膽管結石病情復雜，其預后與膽道引流通常程度密切相關，膽腸吻合作為一種重建膽汁流出道的手術方式在肝膽管結石患者的外科治療中起著非常重要的作用，其目的通常引流，防止反流。肝門部膽管狹窄使肝葉、肝段膽管引流不暢，易引起膽管炎及肝膽管結石，肝門部膽管整形并行膽管空腸吻合是通常引流，防止復發(fā)重要手段，同時也為膽道鏡使用提供入口。本組患者6例采用肝門顯露技術：分離肝門板、肝方葉切除、肝中裂劈開，充分顯露狹窄的膽管，整形后行膽腸吻合[6]，術后無結石殘留。膽腸吻合應清楚探查肝內膽管各分支，精細修剪出健康膽管組織，黏膜對黏膜，根據(jù)膽管壁厚度選用5-0或6-0無損傷線吻合[7]。吻合滿意，肝內膽管無結石殘留、引流通暢可不放置支撐管。

膽道鏡與彩超術中應用 對于復雜肝內膽管結石成功治療的關鍵是如何取凈結石和降低殘石率[8]，術中膽道鏡及超聲的使用是減少殘石的保證，手術開始時行超聲檢查進一步明確結石范圍、部位，再次評估肝切除范圍保障手術的徹底性。手術結束前應用膽道鏡和超聲再次對肝臟和膽道進行殘石的檢查可極大地提高結石的取凈率，對于雙側彌漫性結石或特殊位置肝內膽管結石尤為重要。

目前雖然高位膽管切開取石被應用于肝膽管結石的治療，但對于合并膽管狹窄、擴張、匯合異常以及肝纖維化萎縮時難以取凈結石，不能解決膽管狹窄及病變的肝臟，常致結石復發(fā)，單純的膽管切開取石、T管引流或膽腸吻合難以徹底治愈肝膽管結石。肝切除術去除病變的膽管及肝臟組織，有效的清除結石，通暢引流，結石殘存率、復發(fā)率低，是肝膽管結石治療的安全、有效的方法。

[1] Tsuyuguchi T,Miyakawa K,Sugiyama H,et al.Ten-year long-term results after non-surgical management of hepatolithiasis,including cases with choledochoenterostomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,21(11):795-800.

[2] 黃勇堅,曾芝蘭,龍春頭,等.多發(fā)、復雜肝內膽管結石的診治[J].肝膽外科雜志,2005,13(1):41-44.

[3] 黃志強.肝內膽管結石治療演變和發(fā)展[J].中國實用外科雜志,2015,35(5):468-470.

[4] 董家鴻,葉晟.我國肝膽管結石病治療理念及模式的變遷[J].中國實用外科雜志,2016,36(3):261-263.

[5] 殷曉煜,肝膽管結石的規(guī)范化治療[J].中華普通外科學文獻(電子版),2015,9(4):259-260.

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[7] 陳志宇,別平.膽腸吻合在肝膽管結石治療中的合理應用[J].中國實用外科雜志,2016,36(3):280-283.

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Diagnosis and Treatment of Intrahepatic Bile Duct Stone:An Efficacy Analysis of 36 Cases

ZHAO Rui-xiang
(Department of General Surgery, Wafangdian Central Hospital, Dalian 116300, China)

ObjectiveTo investigate the safety and long-term outcomes of hemihepatectomy in treating the patients with hepatolithiasis.MethodsThe clinical data of thirty-six patients with hepatolithiasis who underwent hemihepatectomy between April 2010 to April 2015.ResultsAll 36 cases underwent anatomical liver resection, and 6 cases with high-position bile duct stricture underwent cholangioenterostomy.The complication rate was 25%(9/36), including bile leakage in 4 cases, wound infection in 3 cases, pleural effusion in 5 case, intra-abdominal infection in 2 cases, with no liver failure or perioperative death.The residual stones were revealed by postoperative T-tube cholangiography in 5 cases.A total of 32 cases had follow-up from three to sixty months. About 90.6% of them remained stone-free.ConclusionHemihepatectomy is a safe and effective treatment for hepatolithiasis, with advantages of low incidences of residue stone and stone recurrence.

Hepatolithiasis; Hepatectomy; Safety

R575.6+2

B

1671-8194（2017）29-0006-02