假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥合并眶周膿腫1例

李 鈴，王川林，劉 嬌，古 雪，梁潤琴，孫 輝

(川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

·病例報告·

假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥合并眶周膿腫1例

李 鈴，王川林，劉 嬌，古 雪，梁潤琴，孫 輝

(川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000)

假鼻疽伯克霍爾德菌; 敗血癥; 眶周膿腫

假鼻疽伯克霍爾德菌，又稱類鼻疽伯克霍爾德菌，是一種非發酵革蘭陰性桿菌，具有高致病性、強傳染性、易于培養、對多種抗菌藥物天然耐藥等特點[1]，廣泛分布于東南亞和澳大利亞等熱帶地區，我國主要分布于廣東、廣西、海南一帶，其余地區鮮有報道[2-3]。主要的臨床類型有：急性敗血癥型、亞急性、慢性和亞臨床型4類[4]。急性敗血癥型，患者多有疫區居住史，好發于免疫力低下者，起病急，進展快，病情重，抗菌藥物治療效果差，病死率高[5]。

1 病歷資料

1.1 病史 患者，易X，男性，62歲，因發熱15 d于2016年7月26日入院，入院前15 d因淋雨后出現發熱，最高體溫達40℃，以午后、夜間、凌晨發熱為著，伴乏力、頭暈、身痛，偶有畏寒、寒戰，發熱持續數小時，物理及藥物降溫治療無效。就診于廣東省某市人民醫院，以“發熱待診”入院診治，先后給予頭孢硫脒、替加環素、多西環素、氯霉素抗感染治療，住院第2天開始出現顏面部浮腫(左眼眶周為主)伴雙下肢水腫，住院治療5 d，患者仍持續高熱，要求出院?；厮拇ㄊ∧铣涫心虫傖t院救治，住院期間仍反復高熱，治療情況不詳，因顏面部及雙下肢浮腫進行性加重來我院治療?；疾∫詠砘颊呔耧嬍巢睿笮”阏?，體重減輕(具體不詳)。查體：體溫39.8℃，脈搏98次/分，呼吸23次/分，急性病容，神清精神差，顏面浮腫，雙眼眶周腫脹，左側為甚，觸之有波動感，無觸痛、局部皮膚紅腫和皮溫升高。頸阻(-)，雙肺呼吸音降低，未聞及干濕啰音，心腹查體未見異常，睪丸與陰莖紅腫明顯，雙下肢重度凹陷性水腫，余查體未見異常。既往病史：患者于廣東省從事建筑行業20+年，本次發病在建筑工地淋雨之后。患者無出國經歷及到過國內其他疾病流行區，近期無外傷史，有糖尿病及肺結核病史，嗜煙酒。家人中無重大傳染病及流行病史。

1.2 診療經過 入我院呼吸內科后查血常規：白細胞5.73×109/L，中性粒細胞百分比85.10%。降鈣素原(PCT)0.890 μg/L，C反應蛋白(CRP)110 mg/L。胸部CT：(1)雙肺間質性改變，雙肺下葉炎性病變，雙肺散在纖維化灶；(2)雙側胸腔少量積液伴胸膜增厚。給予比阿培南抗感染等治療，患者仍反復高熱， 7月27日送血培養雙套，8月2日血培養初步報告：單瓶血培養為革蘭陰性桿菌，抗菌藥物調整為比阿培南聯合阿米卡星抗感染治療，同時轉感染科隔離治療。復查血常規：白細胞 6.61×109/L，中性粒細胞百分比84.1%。腹部B超：(1)肝淤血；(2)脾輕度增大；(3)腹腔少量積液；(4)雙側胸腔積液(右側為著)。陰囊及精索B超：(1)右側附睪頭囊腫；(2)雙側精索靜脈曲張。眼部超聲：左側眼眶周圍皮下軟組織層內可見實性結節，大小約2.2 cm×1.9 cm×0.9 cm的不均質回聲團，形態欠規則，邊界尚清。局部凸向眶內，周邊可見條狀血流信號。8月4日血培養報告：雙套可見假鼻疽伯克霍爾德菌生長。結合病史及檢查診斷為：假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥；肺部感染；急性睪丸炎；左眼包塊，性質待定；2型糖尿??；低蛋白血癥。選用頭孢哌酮/舒巴坦聯合莫西沙星抗感染、胰島素控制血糖、保肝、利尿、輸白蛋白等治療。同時檢驗科醫生查閱相關文獻后對該細菌行藥敏試驗，結果提示對頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、環丙沙星的MIC值≤4 mg/L；頭孢哌酮/舒巴坦的抑菌圈直徑為32 mm。在我科治療2 d后患者體溫開始下降，精神食欲好轉，治療7 d后復查B超：胸腹腔積液消失，左側眉弓下方皮下軟組織內實性病灶，可見大小約1.7 cm×1.0 cm×0.8 cm的低回聲團塊，形態尚規則，邊界尚清，患者眼部包塊體積逐漸縮小，故診斷為左眼眶周膿腫。8月25日患者精神可，體溫、血常規、CRP檢測連續正常21 d、PCT正常11 d后出院。出院時血糖正常，左眼包塊縮小，顏面部及雙下肢水腫消失，睪丸、陰莖部查體未見異常，囑院外繼續服用莫西沙星片抗感染治療，定期復查血常規、肝功能、眼部B超等至左眼眶周膿腫完全吸收為止。

2016年9月11日患者于我科門診復查血常規、肝功能正常，眼部B超：左側眉弓下方皮下軟組織未見明顯異常，予以停藥隨訪。

2 討論

類鼻疽病，是由類鼻疽伯克霍爾德菌所致一類人獸共患傳染病。該菌常存在于流行地區的水和土壤中，人通過接觸到被細菌污染的水和土壤，經破損的皮膚黏膜、呼吸道、消化道等多種途徑感染人體[6]。人群普遍易感，農民和糖尿病患者是類鼻疽病的高危人群[7]。類鼻疽病好發于7～10月(雨水季節)[8]，潛伏期一般3～5 d，感染后可立即發病，主要表現為不明原因高熱，伴畏寒、寒戰，病變可累及呼吸道、皮膚、肝、脾、肌肉等處出現蜂窩織炎、壞死、膿腫和肉芽腫[9-10]。免疫力低下時可呈慢性感染或間歇性發病，病程遷延達數年至數十年[11]。該病治療難度大，主要是因其對多種抗菌藥物天然耐藥所致，Mima等[12]已詳細報道，大多數病例死亡?？傊摬鴥群币?，臨床表現多樣，國外有“似百樣病”之稱，誤診率高，治療上缺乏經驗，臨床醫生需高度警惕。

本例患者為中老年男性，常年在廣東省打工，有疫區居住史。既往有糖尿病史，符合類鼻疽病好發于免疫力低下人群的特點。此次發病是在淋雨后出現反復高熱，物理降溫及普通抗菌藥物治療無效，我院血培養示假鼻疽伯克霍爾德菌，故診斷為假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥。在整個抗感染治療過程中，患者反復高熱，對頭孢硫脒、阿米卡星、比阿培南等耐藥，換用頭孢哌酮/舒巴坦聯合左氧氟沙星后治療無效，加大頭孢哌酮/舒巴坦劑量并聯合莫西沙星治療后，患者體溫逐漸恢復正常，體溫、血常規正常后3周出院，院外繼續服用莫西沙星2周后停藥。

該病例符合假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥缺乏特異性的臨床表現特征，入院后第1次血培養結果即檢出該菌，與何遠學等[13]報道的該細菌血培養陽性率高的觀點一致。為此對于不明原因發熱的患者，需積極行血培養檢測及藥敏試驗以提高該病診斷率。本例患者早期經多種抗感染藥物治療后無效，換用頭孢哌酮/舒巴坦聯合莫西沙星后，患者病情好轉出院，總療程為5周。原因可能為假鼻疽伯克霍爾德菌對多種抗菌藥物天然耐藥，需遵從早期、有效、足量、足療程抗感染治療的原則，方可提高該病的治愈率。

假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥易形成轉移性膿腫，目前有脾膿腫、肺膿腫、肝膿腫、睪丸膿腫等相關報道[8, 14-17]，眼部轉移性膿腫尚未見報道。本例患者左眼包塊經完善眼部檢查后，考慮腫瘤可能性大，但經有效抗感染治療10 d后，左眼包塊開始逐漸縮小。分析整個病程，患者眼部包塊是在發熱初期形成，經有效抗感染逐漸吸收縮小，考慮是假鼻疽霍爾德菌敗血癥所致的遷徙性膿腫。目前有關遷徙性膿腫的療程尚未見報道[18]，本例患者經治療后，復查眼部包塊進行性縮小，與有效抗感染治療有關。為防止假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥復發，出院后繼續予以抗感染治療，觀察至膿腫完全吸收后停藥。患者入院時睪丸、陰莖部紅腫，有效抗感染治療后逐漸好轉，亦考慮該菌感染所致，這與麥文慧等[14]的報道一致。

[1] Cheng AC, Currie BJ. Melioidosis: epidemiology, pathophysiology, and management[J]. Clin Microbiol Rev, 2005,18(2): 383-416.

[2] Tan CK, Chan KS, Yu WL, et al. Successful treatment of life threatening melioidosis with activated protein C and meropenem[J]. J Microbiol Immunol Infect, 2007, 40(1): 83-87.

[3] 黃云平, 聶曉輝, 黃妙兒, 等.湛江地區類鼻疽伯克霍爾德菌特征與流行病學研究[J].中國感染控制雜志, 2008, 7(4):268-271.

[4] 莫成錦, 王旭明, 符惠群, 等.人的類鼻疽：我們必須警惕的感染性疾病[J].中國熱帶醫學, 2002, 2(1):59, 63.

[5] Peacock SJ. Melioidosis[J]. Curr Opin Infect Dis, 2006, 19(5): 421-428．

[6] Jin JL, Ning YX. Septicemic melioidosis: a case report and literature review[J]. J Thorac Dis, 2014, 6(2): E1-E4.

[7] 何遠學, 賈杰.類鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥25例誤診分析[J].山東醫藥, 2008, 48(6):110-111.

[8] Fang Y, Chen H, Li YL, et al. Melioidosis in Hainan, China: a restrospective study[J]. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2015, 109(10): 636-642.

[9] 孫芬芬, 康軍, 彭云, 等.肺假鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥1例[J].第三軍醫大學學報, 2014, 36(7):663, 668.

[10] 方靜, 方瑤.類鼻疽的研究進展及診療現狀[J].微生物與感染, 2013, 8(2):115-118.

[11] 鐘有清, 林慧.海南島類鼻疽40例患者的臨床特征及隨訪分析[J].中華肺部疾病雜志(電子版), 2014, 7(2):187-189.

[12] Mima T, Schweizer HP. The BpeAB-OprB efflux pump ofBurkholderiapseudomallei1026b does not play a role in quorum sensing, virulence factor production, or extrusion of aminoglycosides but is a broad-spectrum drug efflux system[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2010, 54(8): 3113-3120.

[13] 何遠學, 賈杰.類鼻疽伯克霍爾德菌敗血癥25例臨床分析[J].中國現代醫學雜志, 2008, 18(7):956-958.

[14] 麥文慧, 朱雄, 陳海, 等.1例類鼻疽伯克霍爾德菌感染復發睪丸膿腫的臨床分析[J].第三軍醫大學學報, 2016, 38(11):1226-1228.

[15] 陳家誠, 陳小菁, 肖曉嵐, 等.類鼻疽桿菌感染致脾膿腫1例報告[J].臨床肝膽病雜志, 2016, 32(6):1179-1180.

[16] 匡慧慧, 沈定霞, 鄭維.類鼻疽伯克霍爾德菌引起敗血癥伴肝膿腫一例并文獻復習[J].中華檢驗醫學雜志, 2013, 36(10):931-932.

[17] Petri A, Tiszlavicz L, Nagy E, et al. Liver abscess caused byStenotrophomonasmaltophilia: report of a case[J]. Surg Today, 2003, 33(3): 224-228.

[18] Jain VK, Jain D, Kataria H, et al. Melioidosis: a review of orthopedic manifestations, clinical features, diagnosis and management[J]. Indian J Med Sci, 2007, 61(10): 580-590.

(本文編輯：陳玉華)

A case ofBurkholderiapseudomalleisepticemia associated with periorbit abscess

(LI Ling)，(WANG Chuan-lin)，(LIU Jiao)，(GU Xue)，(LIANG Run-qin)，(SUN Hui)

(Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China)

2016-10-20

李鈴(1990-)，女(漢族)，四川省綿陽市人，碩士研究生，主要從事病毒性肝炎的防治研究。

孫輝 E-mail:sibylsun0514@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.021

R515.3

E

1671-9638(2017)06-0574-03