二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術的臨床應用觀察

羅 飛

河南安陽市人民醫院神經外科 安陽 455000

二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術的臨床應用觀察

羅 飛

河南安陽市人民醫院神經外科 安陽 455000

目的 探討復發或殘余垂體瘤采用二次經鼻蝶入路顯微切除術治療的臨床效果。方法 回顧性分析2015-04—2016-04我院收治的68例垂體瘤復發患者的一般資料。所有患者前次手術后經頭部MRI復查，顯示腫瘤全部切除，激素水平恢復正常，臨床癥狀明顯改善，但術后9個月～4 a，出現腫瘤復發，均實施二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術，觀察治療效果。結果 所有患者均順利完成手術。術后頭顱MRI檢查顯示，腫瘤全切43例(63.2%)，次全切19例(27.9%)，部分切除6例(8.8%)；術后病理檢查結果顯示，促腎上腺皮質激素腺瘤22例，生長激素腺瘤17例，卵泡刺激素或黃體生成素及兩者合并腺瘤17例，泌乳素腺瘤12例。伴有視力及視野障礙癥狀30例患者經手術治療后，癥狀明顯改善。2例術后拔除紗條時，出現輕度腦脊液滲透現象，實施針對性抗生素治療，并指導其臥床休息后，癥狀消失。住院時間(5.5±1.9)d，無死亡，未出現嚴重并發癥。結論 在垂體瘤復發或殘余患者的臨床治療過程中，采用二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術治療的效果顯著，且不會導致患者出現嚴重并發癥，安全可靠，值得臨床推廣。

垂體瘤；復發；殘余；二次經鼻蝶入路；垂體瘤顯微切除術

垂體腫瘤臨床常見，患病率較高，嚴重影響人類身心健康和生活質量。研究顯示，國內垂體瘤患病率約占全部顱內腫瘤的10%[1]。垂體腫瘤雖是良性腫瘤，但若不及時治療或治療方法不當，均可能導致患者病情進展，致腫瘤細胞擴展蔓延到蝶鞍上或蝶鞍下區域，甚至達海綿竇[2]。目前，臨床多采用經鼻蝶入路垂體瘤手術的方法對垂體腫瘤進行治療，能有效解除患者痛苦，降低術后并發癥發生率和病死率。但實踐表明，垂體瘤在全部切除后，仍可能受多種因素的影響再次復發或殘留，影響患者生活質量[3-4]。研究[5]認為，在垂體腺瘤復發或殘余患者的臨床治療過程中，采用二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術治療的效果顯著，不會導致患者出現較多并發癥，且能降低病死率。本研究以2015-04—2016-04我院收治的68例垂體瘤復發或殘余患者為研究對象，探討二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術治療的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2015-04—2016-04我院收治的68例垂體瘤復發患者的一般資料。所有患者前次手術后經頭部MRI復查，顯示腫瘤全部切除，激素水平恢復正常，臨床癥狀明顯改善，但術后9個月～4 a出現腫瘤復發。患者及家屬均知情同意。68例患者中，男44例，女24例；年齡24～65(37.8±6.2)歲；腫瘤Hards分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級36例，Ⅳ級22例；腫瘤侵襲性Knosp分類：1級2例，2級35例，3級10例，4級21例；存在視力及視野障礙癥狀30例。所有患者均經≥2次經鼻蝶入路手術治療。術前均進行常規MRI掃描，對頭顱側位平片進行拍攝，從而實現術中定位目的。本研究經醫院倫理委員會通過。

1．2 方法 所有患者均實施二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術，做好術前準備工作。針對在既往手術中存在取大腿筋膜進行修補現象的患者，手術治療過程中，在其一側腿部做取筋膜處理。針對存在較大腫瘤體積、垂體壓迫明顯的患者，術前一晚，將10 mg地塞米松溶入生理鹽水中靜滴，避免術后出現垂體危象。手術治療初期，在患者右側鼻腔內放置鼻窺器，撐開中鼻甲處，充分顯露殘余蝶口，對蝶竇前壁位置進行明確。

在C臂X線機引導下，對入路位置進行明確，在定位切口處，以電凝器進行電凝燒灼。蝶竇前壁以顯微剪做剪開處理，直至蝶竇腔，對梨狀骨前端進行觀察，對中線位置進行明確。針對復發或殘余腫瘤充滿整個蝶竇腔的患者，按照其具體情況，將殘余蝶竇前壁擴大，對所留蝶竇黏膜及分隔進行清除，充分暴露整個殘余及增生鞍底骨質，對蝶竇中殘余填充物進行清除。充分暴露前次手術中所修補傷口周圍正常硬膜結構，合理剪開鞍底硬膜，對鞍內腫瘤組織進行暴露，腫瘤采用常規方法進行切除。

手術治療過程中，采用輔助呼吸機，將患者顱內壓提升，促使鞍隔有效塌陷。成功切除腫瘤組織后，進行鞍底修補術，當鞍隔出現的破損漏洞較小時，以雙機電凝做燒結處理。針對存在明顯腦脊液漏癥狀的患者，采用常規方法，合理抽取大腿筋膜加肌肉，做修補處理。并在實施麻醉后，進行腰穿置管術。針對未出現活動性出血癥狀的患者，給予其凡士林油紗布填塞，認真縫合切口。術后隨訪6個月，分析治療效果。

2 結果

所有患者均順利完成手術。術后頭顱MRI檢查顯示，腫瘤全切43例(63.2%)，腫瘤次全切19例(27.9%)，腫瘤部分切除6例(8.8%)；術后病理檢查顯示，促腎上腺皮質激素腺瘤22例，生長激素腺瘤17例，卵泡刺激素或黃體生成素及兩者合并腺瘤17例，泌乳素腺瘤12例。伴視力及視野障礙癥狀的30例患者經手術治療后，癥狀明顯改善。2例患者術后拔除紗條時，出現輕度腦脊液滲透現象，對其實施針對性抗生素治療，并指導其臥床休息后，癥狀消失。術后隨訪6個月，68例患者住院時間(5.5±1.9)d，無死亡，未出現嚴重并發癥。

3 討論

不同垂體腺瘤患者具有不同的腫瘤大小、生長方式及內分泌類型[6]，治療過程中需根據具體情況，選擇不同的治療方法。臨床表明，外科手術切除是臨床上治療垂體腺瘤的有效措施，能對腫瘤進行有效切除，緩解其臨床癥狀[7-8]。但腦垂體多位于顱中窩正中蝶鞍垂體窩內，周圍有著較為復雜的結構，加上存在較小的手術空間，會增加手術難度，且會導致患者出現較多的術后并發癥。近年來，隨著醫學技術的快速發展，神經內鏡技術在臨床上的應用越來越廣泛，明顯提升了經鼻蝶鞍區手術質量，且具有微創性，能減少術后并發癥的發生。

垂體腺瘤復發或殘余患者曾實施鼻蝶入路手術治療，對其實施再次手術治療時，需要高度重視可能存在的鼻粘連現象，特別是鼻甲與鼻中隔之間的粘連。部分患者一側中鼻甲已經被摘除，即使初次手術時，開放蝶竇術前段已縮小。然而，多數患者蝶骨與鼻骨之間仍存在寬孔道。而且，插入內窺鏡時，僅需經過鼻腔、鞍區，不必通過其他解剖結構。這就促使手術路徑均能經由插入內窺鏡而完成，且能在內窺鏡下進行觀察，便于再次手術的順利進行。此外，二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術進行前，對患者實施MRI及CT定位，能對其缺損、視神經、前循環管道的關系進行明確，并確定其在鞍區的變化[9]。

內鏡下經鼻蝶入路手術治療垂體瘤具有以下特點：(1)有廣闊的手術視野和較為靈活的觀察角度，能有效減少盲區；(2)能準確辨認鞍底結構，內鏡可直至鞍底，便于對鞍內解剖結構進行觀察；(3)有較好的手術照明效果，且視野不受手術器械影響；(4)不需采用擴張器，能減少對鼻部解剖結構造成的損傷，便于靈活移動器械；(5)具有微創性，能徹底切除腺瘤，且不需對鼻骨進行過多移動，能減少患者手術痛苦，縮短住院時間，且能減少并發癥的發生[10]。本研究結果顯示，在復發或殘余垂體瘤患者的臨床治療過程中，采用二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術治療的效果顯著。與文獻結果相符[11]。

腦脊液滲漏是臨床上常見的經鼻蝶入路手術并發癥，尤其是在含較大腫瘤直徑，生長突破了鞍隔的垂體瘤患者中，發生率明顯提升。經鼻蝶入路手術在對腫瘤進行切除時，極易損傷蛛網膜，導致患者出現腦脊液滲漏癥狀，可采用人工硬膜結合蛋白進行修補。本組2例出現輕度腦脊液滲漏的患者，均在經對癥抗生素治療及臥床休息后自行痊愈。針對一般的腦脊液滲漏，給予患者感染控制治療，并指導其絕對臥床休息，通常可在1～2周內愈合。針對過期不愈合的患者，可按照其具體情況，實施手術修補，并做好鼻腔及顱內感染護理工作。

綜上所述，在復發或殘余垂體瘤患者的臨床治療過程中，采用二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術治療的效果顯著，且不會導致患者出現嚴重并發癥，安全可靠，值得進行深入的研究和推廣。

[1] 郭放，楊強．二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術的臨床觀察[J]．中國實用醫藥，2015，10(11)：111-112．

[2] 徐學友．二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術的臨床觀察[J]．基層醫學論壇，2015，19(26)：3 656-3 657．

[3] 吳升祥，張國龍，張磊，等．內鏡下經鼻蝶入路二次手術治療復發垂體瘤245例[J]．中國臨床新醫學，2015， 8(10)：958-961．

[4] 閆芳．二次經鼻蝶入路垂體瘤顯微切除術的臨床分析[J]．中國醫藥指南，2013，11(15)：571-572．

[5] 柴宇飛．顯微鏡下單鼻孔經蝶入路垂體瘤切除術[D]．山東：大連醫科大學，2014．

[6] 孫慶梅．經鼻蝶垂體瘤切除術中單用或復合用含腎上腺素能受體激動劑的利多卡因行鼻黏膜下局部浸潤注射對術野清晰度及血壓心率的影響[D]．山東省：山東大學，2015．

[7] 郭正義．經鼻蝶至鞍區入路的應用解剖學及影像學研究[D]．山東省：泰山醫學院，2012．

[8] 魏健強，薛婷婷，馬劍，等．內鏡輔助下經鼻蝶入路手術治療垂體瘤的臨床效果分析[J]．實用癌癥雜志，2016，31(7)：1 098-1 100．

[9] 張燁，樸浩哲，姚冰．全麻下神經內鏡引導經鼻蝶入路切除術治療垂體瘤的臨床效果觀察[J]．中國醫藥導報，2014，11(18)：41-43．

[10] 劉續磊，張蘊增，李瑞峰，等．內鏡輔助下經鼻蝶顯微手術切除垂體瘤94例分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2011，14(12)：16-17．

[11] 李東峰，周文科，馬進顯，等．神經內鏡下經鼻蝶入路手術切除垂體腺瘤的臨床觀察[J]．中國實用神經疾病雜志，2013，16(16)：45-46．

(收稿2016-10-16)

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1673-5110(2017)08-0091-03