兒童伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經損傷的臨床治療

王 軍 白晨平

鄭州市骨科醫院 鄭州 450052

兒童伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經損傷的臨床治療

王 軍 白晨平

鄭州市骨科醫院 鄭州 450052

目的 探討兒童伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經損傷的臨床治療。方法 回顧性分析2013-06—2015-06收治的12例兒童伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經損傷患者的病例及影像學資料，其中5例經肘關節前方入路行骨折切開復位內固定血管神經探查修復術，7例經肘關節外側入路行骨折切開復位克氏針交叉固定術，術后均給予預防感染、脫水消腫及營養神經類藥物對癥治療，石膏外固定3～4周后主動、被動功能鍛煉。結果 術后隨訪6個月～1 a，傷口一期愈合11例，術后傷口局部皮膚壞死1例，積極換藥后二期愈合。12例橈動脈搏動強，骨折完全解剖復位，術后6周骨折愈合，肘關節功能良好，復查X線片示輕度肘內翻1例，不需手術治療，術后4～36周(平均7周)正中神經損傷癥狀完全恢復11例，正中神經完全斷裂者術后3個月神經損傷癥狀部分恢復1例，給予神經探查松解術，術后6個月正中神經癥狀基本恢復正常。結論 兒童肘關節解剖結構特殊，肱骨髁上骨折常合并肱動脈及正中神經損傷，根據患者術前患肢肢體血運及正中神經損傷情況，采用肘關節前方入路或肘關節外側入路手術治療兒童伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經損傷，術后對癥治療，效果良好。

兒童肱骨髁上骨折；肱動脈；正中神經

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內外髁上方的骨折，以兒童最為多見，占兒童四肢骨折的3%～7%，肘部骨折的60%[1]。其中以伸直型骨折為主要類型，由于肱骨髁與肱動脈、正中神經毗鄰，骨折瞬間暴力容易造成肱動脈及正中神經損傷，若處理不當容易引發肘內翻、外翻畸形，Volkmann缺血性肌攣縮，正中神經癥狀恢復不佳，肘關節功能差，上肢發育緩慢，甚至終身殘疾，對于這類患者，是否需手術探查血管、神經，采用何種手術入路手術，相關的報道較少，筆者對2013-06—2015-06收治的12例伸直型肱骨髁上骨折并肱動脈及正中神經損傷的兒童，分別經肘關節前方入路及肘關節外側入路行手術治療，術后隨訪6個月～1 a，療效滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組12例均為伸直型肱骨髁上骨折，男8例，女4例；年齡5～12歲，平均10.9歲；其中閉合性損傷9例，開放性損傷3例，左側4例，右側8例，均為肘關節受到嚴重暴力所致；其中5例開放性骨折患者橈動脈搏動消失，末梢血運循環差，皮溫涼，7閉合性骨折患者橈動脈搏動消失，但肢體末梢血運循環及甲床充盈良好，皮溫可；12例均有拇指、示指、中指呈伸直位且屈曲功能受限，橈側三個半手指麻木、拇對掌肌力減弱等正中神經損傷癥狀。

1．2 治療方法 入院后均積極完善各項檢查(血常規、肝功能、腎功能、電解質、凝血四項，心電圖)，9例閉合性骨折入院后立刻給予手法整復石膏外固定，使骨折部分復位以減少骨折端對肱動脈及正中神經的直接壓迫，患肢抬高，擴血管、脫水消腫、營養神經類藥物應用，橈動脈搏動消失但末梢血運良好，密切關注患肢末梢血運及腫脹情況，3～5 d腫脹消退后7例橈動搏動出現、末梢血運循環良好，2例橈動搏動消失但末梢血運循環良好，積極治療4～6 h后7例正中神經損傷癥狀稍緩解，2例正中神經損傷癥狀無明顯緩解。

5例行骨折切開復位內固定血管、神經肌腱探查修復術。于肘關節前方做一“S”形切口，依次切開皮膚皮下組織，向兩側游離皮瓣，切開深筋膜，顯露出肱二頭肌，在肱二頭肌腱處切斷腱膜，向近端鈍性分離解剖出肱動、靜脈及正中神經，探查其損傷情況，鈍性分離肱二頭肌與肱肌的肌間隙顯露骨折斷端，清除骨折斷端嵌插軟組織并復位骨折，肱骨內、外髁分別穿入兩枚和一枚1.5 mm直徑克氏針交叉固定骨折。術中見3例肱動脈完全斷裂，給予顯微鏡8-0縫線端端吻合，1例為肱動脈栓塞所致，缺損約1.5 cm，顯微鏡下8-0縫線于肘關節屈曲位下端端吻合，1例肱動脈痙攣，給予血管外膜下2%利多卡因注射、熱敷，局部應用罌粟堿后搏動恢復。1例正中神經完全斷裂，神經斷端挫傷嚴重，給予神經斷端外膜吻合術，4例正中神經挫傷，神經外膜下出血，給予神經外膜松解。

7例行肘關節外側入路做一縱行切口，切開皮膚皮下組織，鈍性分離肱三頭肌與肱肌肌間隙進入顯露出骨折斷端，暴露過程中注意保護肱骨前方組織，避免骨折斷端二次損害血管、神經，去除骨折斷端嵌插軟組織復位骨折，肱骨外髁穿入兩枚直徑1.5 mm克氏針、肱骨內髁逆行穿入一枚直徑1.5 mm克氏針交叉固定骨折，因末梢血運循環良好，皮溫可，術中未給予血管、神經探查。

術后均石膏外固定，患肢抬高，預防感染、擴血管、脫水消腫、營養神經類藥物應用，對癥治療，嚴密觀察末梢血運及正中神經情況。吻合血管患者給予24 h持續護架烤燈照射，常規絕對臥床休息9～12 d，石膏外定3～4周主動被動功能鍛煉，骨折愈合后取出內固定。

2 結果

術后隨訪6個月～1 a，平均9個月，傷口一期愈合11例，1例術后傷口局部皮膚壞死，壞死組織清除、積極換藥后二期愈合。12例橈動脈搏動強，骨折完全解剖復位，術后6周骨折愈合，肘關節功能良好，復查X線片1例輕度肘內翻，不需手術治療，術后2周11例正中神經損傷病人神經損傷癥狀均明顯改善，術后4～36周(平均7周)11例正中神經挫傷患者癥狀完全恢復，1例正中神經完全斷裂者術后3個月復查見正中神經部分恢復，肌電圖顯示正中神經傳到速度減慢，呈混合相波圖，給予行內固定取出正中神經探查，術中見正中神經斷端愈合良好，周圍軟組織增生明顯壓迫正中神經，術中給予正中神經周圍粘連軟組織切除，徹底松解正中神經，術后6個月正中神經癥狀基本恢復正常。

3 討論

肱骨髁上骨折以伸展型為主，跌倒時肘關節呈半屈曲著地，地面反作用于經前臂傳導至肱骨下端，骨折近端移向前方，遠端移向后方，移位嚴重者骨折近側端會對行走于肱二頭肌內側的肱動脈及正中神經造成損傷，若骨折后出現正中神經損傷癥狀、橈動脈搏動消失且肢體腫脹不重、拇指示指呈伸直位且屈曲功能受限，則應考慮到肱動脈并正中神經損傷，具體是肱動脈斷裂還是內膜損傷致動脈栓塞則無法確定，需借助彩色多普勒超聲檢查或動脈造影診斷。大量研究顯示肘關節周圍有大量的動脈網，即使肱動脈斷裂也會因其豐富的側支循環保證手部的血液供應[2-3]。但考慮到肱動脈為上肢重要血管，單純靠側支循環供血會影響上肢發育，損傷后應盡量手術探查修復。

肱骨髁上骨折傳統治療方法為手法整復骨針內固定，但對合并血管神經損傷、骨折移位重、腫脹明顯的病人，反復手法整復會導致血管神經的二次損傷，促肇平等[4]報道肱骨髁上骨折手法整復骨針內固定容易導致正中神經及尺神經的醫源性神經損傷，本組12例全部采用手術治療。對于橈動脈搏動消失、皮膚色澤和溫度正常的閉合性骨折，這種情況多為骨折近端刺激肱動脈導致血管痙攣所致，入院給予手法整復石膏外固定，解除骨折對肱動脈及正中神經的機械性壓迫，同時應用擴血管、消腫類藥物對癥治療，密切觀察末梢血運，本組7例閉合性骨折患者在手法整復后橈動脈搏動逐漸恢復，3～5 d腫脹消退后行骨折切開復位內固定術。對于患肢末梢血運循環差，皮溫低，前臂腫脹明顯則應早期切開探查血管神經。肘部腫脹迅速，若經積極治療4～6 h[5]后末梢血運差、皮溫變涼則應立即手術探查血管神經，本組2例閉合性骨折病人肘關節周圍軟組織挫傷重，腫脹重，橈動脈搏動消失末梢血運循環差，顏色蒼白，皮溫冷，給予急診手術探查，3例開放性損傷血管、神經探查適應證明顯，急診探查修復血管、神經。術前術后應嚴密觀察前臂腫脹程度及末梢血運，避免骨筋膜室綜合征處理不及時出現缺血性肌攣縮[6]，由于小兒主訴不清，不能及時反映病情，故應加強臨床觀察，骨筋膜室綜合征早期主要表現為張力性腫脹；手套狀感覺異常，感覺過敏或遲鈍，橈神經、正中神經及尺神經均受累要則應重視；小兒哭鬧不止，牽拉手指出現疼痛感，一旦發現上述癥狀則應早期切開減張[7]，切開肱二頭肌腱腱膜、前臂淺深筋膜、腕橫韌帶，減張及時并徹底則術后出現后遺癥概率低。待出現疼痛、麻木、無脈、蒼白、麻痹典型的“5P”癥時往往意味著進入骨筋膜室綜合征的晚期，會導致不可逆性損傷，肌肉缺血變性，但是不管早期、晚期只要在骨筋膜室綜合的急性期均應積極手術切開減張。

肱骨髁上骨折發生血運循環障礙為手術探查血管、神經的適應證[8]。采用肘關節前側入路可以顯露骨折斷端行復位內固定，還可充分暴露肱動脈及正中神經的走形，便于探查血管、神經。本組5例軟組織損傷重，肘關節側支循環代償不全出現血運循環管障礙，采用肘前方入路，術中給予神經血管探查修復。對于患肢末梢血運循環可，皮溫可，則可采用肘前方入路或肘外側入路，肘關節前方入路優點是可直視下復位骨折斷端并探查血管、神經，缺點是不是肱骨髁上骨折的常規入路，創傷大，手術時間長，術后周圍軟組織融合粘連，不利于術后肘關節功能的恢復。采用肘關節外側入路的優點是手術入路簡單、創傷小，有利肘關節功能的早期恢復[9]。缺點是無法一期手術探查血管神經，若3月后正中神經損傷癥狀不恢復，則需二期再次手術探查神經。

綜上所述，肱骨髁上骨折合并血管、神經損傷的病人應早期手術切開治療，大多數神經損傷為機械性刺激導致的神經失用，大多數可在數月后恢復正常。對高度懷疑肱動脈斷裂合并正中神經損傷的病人可采用肘關節前方入路行骨折切開復位內固定血管神經探查修復術，否則致殘率高，但此入路手術創傷大，術后肘關節周圍軟組織粘連重，不利于肘關節功能的恢復。對肘關節軟組織損傷輕、橈動脈搏動減弱或消失但末梢血運循環良好的病人可采用肘關節外側入路行骨折切開復位內固定術。

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[5] 劉自貴．兒童肱骨髁上骨折經皮克氏針內固定后致尺神經麻痹14例分析[J]．中華骨科雜志，2002，22(4)：251．

[6] 候黎升，黃耀添．兒童肘關節脫位合并肱動脈損傷[J]．中華小兒外科雜志，2000，21(1)：236-237．

[7] 曾裴，楊建平．兒童前臂筋膜室間隔綜合征不同時期治療結果比較[J]．中華手外科雜志，2012，28(57)：294-296．

[8] 張天久，俞松，楊小紅，等．兒童肱骨髁上骨折合并肱動脈及正中神經損傷的手術治療[J]．遵義醫學院學報，2011，34(6)：626-628．

[9] 郭洪章，張生玉．外側小切口手術治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折[J]．當代醫學，2010，16(22)：59-60．

(收稿2016-11-08)

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