孫玉信教授臨床運用四逆散經驗

高 青，吳亞鵬，劉亞輝，王華男

(河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

·名師高徒·

孫玉信教授臨床運用四逆散經驗

高 青，吳亞鵬，劉亞輝，王華男

(河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

孫玉信教授系河南省名中醫、碩士研究生導師，從事中醫教學和臨床多年，醫術精湛，學驗俱豐，深究各家學說，尤對仲景學說研究頗多。四逆散出自《傷寒論》，為臨床常用方劑之一，具有藥少而精、配伍嚴謹的特點，但終究藥味太少，治療范圍有限。孫教授在深刻把握四逆散方證內涵的基礎上，多將其與相應的時方結合，如此“古今接軌”，既補充了四逆散的不足之處，又大大擴展了其運用范圍。

四逆散/治療應用；古今接軌；孫玉信；中醫師；驗案

孫玉信教授系河南省名中醫、碩士研究生導師，從事中醫教學和臨床多年，醫術精湛，學驗俱豐，深究各家學說，尤對仲景學說研究頗多。筆者有幸跟師學習，受益頗多。現將孫教授臨床運用四逆散經驗介紹如下。

1 方證分析

四逆散出自《傷寒論》第318條，曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”[1]該方由柴胡、芍藥、枳實、炙甘草4味藥組成，主治陽氣郁滯所致的手足不溫，或伴腹痛、下利等癥。四逆者，四肢逆冷也；四肢者，諸陽之本也。各種原因導致的陽氣不能達于四末，皆可發為四逆。本方所治之厥逆，乃是由于肝郁氣滯、陽氣內郁、不能外達四肢所致，屬“郁證”范疇。《傷寒論》曰：“諸四逆厥者，不可下之。”故以柴胡散陽邪，枳實理氣泄熱，白芍收元陰，甘草調逆氣。諸藥合用，共成透邪解郁、疏肝理氣之劑。正如《醫宗金鑒·傷寒論注》所言：“按少陰用藥，有陰陽之分。如陰寒而四逆者，非姜、附不能療。此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽之證。惟氣不宣通，是以逆冷。故以柴胡涼表，芍藥清中。此本肝膽之劑，而少陰用之者，為水木同源也。以枳實利七沖之門，以甘草和三焦之氣，氣機宣通，而四逆可痊矣。”[2]

2 臨床運用思路

孫教授認為：四逆散臨床運用時需認真把握“四逆”這一法眼。四逆者，四肢逆冷也。少陰為陽氣的根本，四肢亦為諸陽之本，少陰的陽氣必須要達于四末，這是少陰的生理特點。清代錢潢言：“人身陽氣，起于足少陰之涌泉。故《靈樞》云：‘衛氣晝行于陽二十五度，夜行于陰二十五度，常從足少陰出入者也。’所以少陰腎中命門真陽之氣，游于一身而布化，則為三焦，達于皮膚而固密，則為衛氣。邪在少陰之里，無論寒熱之邪，皆足以阻絕二氣之流行。蓋陰血無陽氣，則無以流行。陽氣無陰血，則無以附麗。二者相依，并行不悖，頃刻不離……若熱內郁，邪氣阻絕，則陽氣不達于四肢，故亦有厥逆之變。”[2]本方證是由于各種原因導致少陰陽氣郁滯、不能達于四末而致，治療上只需疏達少陰郁滯之陽氣即可。方中柴胡、枳實、白芍、甘草均是疏肝理氣、調理脾胃的藥物。肝腎同源，少陰郁滯導致肝氣受郁、脾化無權，少陰之陽氣不能游布周身，故通過疏理肝、脾2臟來起到調理少陰樞機的作用。臨床以肝氣郁滯，或兼有痰、食、濕、熱內阻，使四肢失于溫養為辨證要點。

此外，四逆散證為少陰疑似證，病證范圍很廣，涉及上、中、下三焦。此從《傷寒論》原文中就可以看出，在上可見“咳，或悸”，在中可見“或腹中痛”,在下可見“或小便不利，或泄利下重”。 此皆由于陽氣郁遏、氣機不暢所致。因此，臨床運用時不能僅僅局限于四逆這些癥狀，從而限制了本方的運用范圍；而是應時刻把握肝脾氣滯、陽氣郁遏這一方證本質。四逆散雖然藥味精當、配伍嚴謹，但終究藥味太少、療效有限。孫教授臨床運用此方時，多從實際出發，將該方與時方巧妙的結合，用時方以補古方之不全，用古方以補時方之纖弱[3]，使原方療效更強，主治范圍更廣。

3 病案舉例

3.1 四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲

患者，女，49歲，2015年8月12日初診。主訴：胸痛2周。癥見：陣發性胸悶、胸痛，呈脹痛，與飲食、勞累無關，可自行緩解，納眠可，二便調，口中和，舌質淡紅，苔白膩，脈弦細。心電圖、心臟彩超檢查均未見異常。西醫診斷：①冠心病；②不穩定性心絞痛。中醫診斷：胸痹，辨證為肝郁氣滯、痰濁瘀阻證。治宜行氣化痰，宣痹通脈。方予四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減，處方：柴胡10g，枳實10g，白芍20g，瓜蔞15g，薤白10g，清半夏10g,丹參30g，白檀香6g(后下)，砂仁10g(后下)，甘松15g,甘草6g,郁金10g。7劑。每日1劑，水煎服。2015年8月19日二診，患者胸痛明顯減輕，但出現大便稍溏。守上方，去瓜蔞，加白術15g,繼服7劑，病愈。

按 本例患者以胸痛為主訴，病屬“胸痹”范疇。根據患者臨床癥狀，考慮其為肝郁氣滯，痰濕、瘀血阻于胸中，導致胸陽閉塞所致。四逆散合瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲加減方中四逆散調暢胸中氣機，瓜蔞薤白半夏湯溫散胸中寒痰濁陰，丹參飲加郁金、降香開通胸中閉塞之血脈。諸藥合用，使胸中氣機條暢，濁邪得以消散，心脈得以溫痛，則胸痛自愈。若單用四逆散或瓜蔞薤白半夏湯、丹參飲任何1方，則療效就會大打折扣。

3.2 四逆散合枳殼青皮飲、柴胡疏肝散

患者，女，37歲， 2013年10月5日初診。主訴：胃脹2d。癥見：胃脹，腹大脹滿，納呆，噯氣時作，大便干、1～2d一行，小便調，眠差多夢，口中和，舌質紅，苔薄白，脈細。西醫診斷：不完全型腸梗阻。中醫診斷：氣鼓，辨證為肝氣不疏、氣滯胃腸證。治宜疏肝破氣，通腑除脹。方予四逆散合枳殼青皮飲、柴胡疏肝散，處方：柴胡10g，枳實15g，白芍20g，川厚樸30g，檳榔10g，大腹皮30g，杏仁10g，炒萊菔子10g，青皮10g，川芎10g，陳皮10g，香附15g，甘草6g。每日1劑，水煎服。服藥7劑，諸脹愈。

按 本案是典型的氣臌病案，氣臌是指氣機壅滯而致的臌脹。案中“胃脹，腹大脹滿”為主要癥狀，伴有納呆、噯氣、大便干等癥狀。孫教授認為：肝郁氣滯乃本病基本病機。患者暴怒傷肝，木郁土壅，肝脾氣滯，故見胃腹脹滿；脾胃氣滯，傳導無力，故見納呆、噯氣、大便干等。給予四逆散合枳殼青皮飲、柴胡疏肝散以疏肝理氣，調理肝脾。方中四逆散疏肝理氣，調理肝脾；合柴胡疏肝散、枳殼青皮飲以增強其疏肝理氣的力度；再加大腹皮寬中下氣；川厚樸、檳榔、炒萊菔子行氣消脹；杏仁潤腸通便；甘草健脾和中。諸藥合用，使肝脾氣機恢復正常，則腫自消矣。

3.3 四逆散合金鈴子散加減

患者，女，62歲，2014年11月19日初診。主訴：肝區脹痛1a余。患者既往有乙型肝炎病史10a。癥見：肝區脹痛，口干不苦，小便黃，大便調，納眠可，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦細。西醫診斷：慢性乙型病毒性肝炎。中醫診斷：肝著，辨證為肝郁氣滯、痰瘀阻絡證。治宜行氣活血，化痰通絡。方予四逆散合金鈴子散加減，處方：柴胡10g，枳殼10g，白芍20g，延胡索10g,川楝子6g,陳皮10g,半夏10g,郁金10g,茯苓30g,香附10g,川芎10g,甘草6g。7劑。每日1劑，水煎服。2015年12月27日二診，患者肝區脹痛不明顯，守上方，再服7劑，以鞏固療效。

按 本例患者有長期肝炎病史，導致肝氣疏泄失常，日久引起肝經氣血郁滯，故見肝區脹痛；肝木克土，導致脾失健運，痰濕停滯，故出現舌苔厚膩。孫教授結合患者癥狀和舌、脈象，辨證其為肝郁氣滯、痰瘀阻絡。四逆散合金鈴子散加減方中四逆散疏肝理氣，調和肝脾；合金鈴子散既可加強疏肝理氣之力，又可活血止痛；加陳皮、半夏、茯苓有二陳湯之意，燥濕化痰；加香附、川芎以加強理氣活血之力。諸藥合用，使肝經氣血通暢，則肝區脹痛自愈。

[1]熊曼琪.傷寒學[M].北京:中國中醫藥出版社,2011:219-220.

[2]吳謙.醫宗金鑒[M].太原:山西科學技術出版社，2011：97.

[3]錢潢.傷寒溯源集[M].北京:學苑出版社，2009：210.

[4]劉渡舟.傷寒論臨證指要[M].北京:學苑出版社，2010：59.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2017)01-0047-03

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10.3969/j.issn.1001-6910.2017.01.22

2016-11-09；

2016-12-08