男科疾病醫療糾紛的防范與對策*

溫培英王飛翔

1. 浙江省湖州市第一人民醫院（浙江湖州 313000）；2. 司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫學重點實驗室

·“醫療糾紛”專家談·

男科疾病醫療糾紛的防范與對策*

溫培英1王飛翔2**

1. 浙江省湖州市第一人民醫院（浙江湖州 313000）；2. 司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫學重點實驗室

醫療糾紛源于臨床診療過程，又會嚴重干擾臨床診療工作，正逐漸成為臨床醫生不能承受之重。如何預防醫療糾紛的發生值得每個臨床醫生思考，特別是2010年侵權責任法出臺后，醫療糾紛司法鑒定逐漸成為解決醫患糾紛的一種常見方式，其鑒定程序、鑒定思路及鑒定原則，有別于以往的醫療事故鑒定，應引起廣大臨床醫生的重視。本文筆者就男科疾病常見醫療糾紛進行分析，結合自己的臨床及鑒定實踐經驗，探討男科疾病醫療糾紛的防范與對策，以期對臨床診療有所裨益。

一、醫療糾紛概述

醫療糾紛是指患者在醫院就診過程中對醫療機構為患者實施的診療行為持有異議而引發的糾紛。醫療過失是指醫務人員因為疏忽大意沒有預見或者雖然已經預見，但輕信能夠避免而導致的醫療損害。具體的說，醫療過失是指醫師在實施具體的診療行為時沒有履行醫師應盡的注意義務。醫療損害是指醫療過失行為對病人身體健康所產生的不利事實，其直接表現為患者死亡、殘疾，組織器官的損傷及健康狀況相對診療前有所惡化等情形[1]。

近年來一些極端的暴力傷醫案件觸目驚心，醫療糾紛數量逐漸增多，賠償數額持續提高，社會關注度日益提升，處理難度也不斷增大。據有關資料報道，全國各級人民法院醫療糾紛訴訟案件呈大幅度增加趨勢，年增長率達10%~20%。另據衛生部統計，2006年全國共發生醫療糾紛事件10 248件，2010年上升為17 243件，較5年前增長了68.3%[2]。醫療糾紛正逐漸成為困擾臨床診療的一大現實難題。

二、醫療糾紛司法鑒定概述

針對醫療糾紛鑒定，目前我國處于“醫療事故技術鑒定”與“醫療損害司法鑒定”雙軌制并存的局面。前者由各級醫學會組織鑒定，相關程序、鑒定思路及鑒定原則為臨床醫生所熟悉，在此不再贅述；而后者則由司法鑒定機構具體實施，相關程序、鑒定思路及鑒定原則臨床醫生相對陌生，在診療過程中應引起重視。此外，“侵權責任法”頒布以后，部分地區醫患糾紛人民調解委員會也組織醫療損害鑒定，但本質上與醫療事故技術鑒定一脈相承。

醫療損害司法鑒定一般由人民法院委托，司法鑒定人接受委托后，一般會通過委托人召集醫、患各方當事人，聽取雙方陳述意見，并根據需要對被鑒定人（或相應檢材）進行檢驗，并針對專門性問題咨詢臨床專家意見，鑒定人充分討論，形成合議意見。鑒定人在鑒定意見書上署名并承擔法律責任，包括后續的書面解釋、出庭質證以及其他相應的法律責任。

2010年7月實施的《侵權責任法》第五十四條規定，患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。即構成醫療侵權損害賠償的基本要件是醫療過程中存在醫療過錯行為，且與損害后果之間存在因果關系。

鑒定實踐中，判定醫療過錯的基本原則[3]包括：第一，是否違反現行衛生法律、法規；第二，是否盡到應盡的注意義務；第三，是否盡到“告知義務”并獲得患者的“知情同意”；第四，是否盡到結果預見義務和結果回避義務。醫療損害后果包括：（1）死亡；（2）殘疾或功能障礙；（3）喪失生存機會；（4）喪失康復機會；（5）錯誤受孕、生產和出生；（6）其他損害后果，如使患者原有疾病加重或病程延長。因果關系檢驗方法包括：（1）“如果沒有”檢驗（but for test），即如果沒有被告的過錯行為，原告的損害后果會不會發生？（2）實質性因素檢驗（substantial factor test），即被告的行為在引起的損害中是否有這樣的作用：導致一個合理的人認為它是一個原因？（3）蓋然性學說，即概率權衡，對于發生損害的可能性進行證明。

醫療損害因果關系類型包括：（1）直接因果關系，指被告的過錯行為直接引起原告的損害后果，在其自然和連續的順序上不因任何新的獨立原因所中斷，沒有這個因果關系，損害則不可能發生；（2）間接因果關系，指被告的過錯行為與其他原因相結合共同引起原告損害，或由于被告的過錯行為發動一組相關聯的事件，而這些事件引起原告的損害；（3）沒有因果關系，指被告雖有過錯，但與后果之間沒有關系，即該后果系患者自身疾病所致。

所謂參與程度，是指多個原因導致一個特定后果時不同的原因在后果中的原因力（或作用力）大小。有文獻報道[3]，1984年日本學者若杉長英提出[3]“外因相關判定標準”，采用“外因直接導致”（參與程度為100%）、“主要由外因導致”（參與程度為75%）、“外因與原有疾病共同導致”（參與程度為50%）、“外因屬于誘發因素”（參與程度為25%）、“與外因沒有關系”作為劃分標準，確定了外因在損害后果中的參與程度。目前司法鑒定實踐中，學界主張將外界致傷因素在損害后果的作用力大小分為6種不同形式，致傷因素的作用力自低到高依次為：沒有作用，輕微作用，次要作用，同等作用，主要作用和完全作用，并依次賦予參與程度參考均值：0、10%、30%、50%、70%、100%[4]。

三、男科疾病常見醫療糾紛分析

醫療損害司法鑒定在法醫男科司法鑒定中大概占5%，一般由法院委托[5]。常見涉及的男科疾病包括睪丸扭轉、早泄、精索靜脈曲張、陰莖勃起功能障礙、前列腺癌、小兒疝氣等。

具體來說，主要包括以下情形：（1）睪丸扭轉容易誤診為附睪炎，一般通過彩超能作出診斷，但有的醫生沒有進行特殊檢查，只給患者應用抗生素治療，從而延誤診斷，導致睪丸喪失功能，從而引發醫療糾紛；（2）陰莖背神經選擇性離斷術作為一種外科治療手段，應嚴格掌握手術指征，但近年來一些民營醫院存在夸大手術效果、濫用手術指征的情況，只要患者主訴有早泄，甚至沒有主訴早泄，在未行充分術前檢查及保守治療的情況下，當天即行背神經離斷術，由此引發了不少醫療糾紛；（3）精索靜脈曲張手術，比較常見的是患者主訴術后復發問題，也有一些醫院術中誤傷精索內動脈，導致術后睪丸萎縮，引發醫療糾紛；（4）陰莖勃起功能障礙，比較容易引起糾紛的是陰莖背深靜脈手術，一些民營醫院濫用手術指征，對于主訴ED的病人，沒有進行充分的術前評估，即行陰莖背深靜脈手術，無確切手術效果，亦容易引起醫療糾紛；（5）前列腺癌根治術，存在的問題是，有的醫院術中膀胱頸部保護不充分，術后出現尿失禁，影響患者的日常生活，容易引起醫療糾紛；（6）小兒疝氣手術，往往等到成人時不能生育才發現當時輸精管損傷問題，由此引起醫療糾紛，因此，疝氣手術輸精管損傷的問題應引起足夠重視。

司法鑒定過程中，主要審查診療過程中診斷是否正確（直接關系手術指征或用藥適應證）、治療是否得當（治療方案是否合理，并獲患者知情同意；術中操作有無不當）、是否盡到“注意義務”（包括具體標準和抽象標準）等。需要特別說明的是“注意義務”是司法鑒定不同于醫療事故鑒定的關鍵點，其中具體標準包括“遵守法律、法規、規章以及其他有關診療規范”，抽象標準則是應盡到與當時醫療水平相應的診療義務，注意義務貫穿診療過程始終（術前檢查是否規范，術中操作是否得當，術后觀察是否密切），“應當預見而沒有預見，已經預見而沒有采取足夠的預防措施”均視為過錯。

四、醫療糾紛的防范及對策

前最高院副院長李國光在講話中指出，人民法院在審理醫療糾紛案件時，對于是否承擔醫療過失損害賠償責任，則應該根據民法通則的規定，按照侵權損害賠償責任構成要件，嚴格審查有無侵權事實、損害后果，侵權事實與損害后果是否存在因果關系以及侵權人是否存在主觀過錯，以此來判斷侵權人是否應當承擔民事損害賠償責任，是否構成醫療事故，不是認定醫療損害過失賠償責任的必要條件。因此，醫務人員需要盡快從“醫療事故處理條例”經驗中轉換思維，盡快適應“侵權責任法”的內在要求及“醫療損害司法鑒定”的判定標準。對于醫務人員來說，如何防范及處理醫療糾紛，建議從以下方面著手：

第一，加強從業人員風險教育，提高技術能力，避免發生醫療過錯。醫務人員不能僅僅停留在對具體標準（法律、法規、規章等）的執行上，更應高度重視抽象標準的注意義務，凡涉及任何一個外科手術，要從以下方面全面考慮：檢查是否充分，診斷是否明確，手術指征是否充分，治療方案是否首選，有無充分告知患者，術中可能出現的不良后果的預防，觀察病情變化是否密切等。

第二，加強醫患溝通，減少防御性醫療行為。在當前醫患關系較為緊張的前提下，部分醫務人員采取防御性醫療措施，以求自我保護，事實上，一味采取防御性醫療行為常常不能獲得預期的良好效果，反而可能適得其反。建議醫務人員坦誠地將有關疾病的信息以及治療的選擇和可能的預后如實告知患者或其家屬，共同協商應對措施、確定治療方案，最大限度地取得一致，并在知情同意書上詳細記錄簽字，才能真正減少醫療糾紛的發生。

第三，加強醫務人員對于并發癥的認識，不能以為并發癥就是免責條款。發生并發癥并非意味著一定存在醫療過錯，同樣，認定為并發癥也不意味著醫務人員可以免除責任。從醫療損害鑒定的角度，把并發癥分為三類：（1）可以預見、可以避免的并發癥；（2）可以預見、但難以避免的并發癥；（3）難以預見且難以避免的并發癥。其中第1類并發癥不是醫師的免責條款，醫務人員尤其應注意防范。

第四，通過購買醫務人員的醫療損害責任保險，降低醫療風險及壓力。這如同機動車駕駛員上路前購買交通事故責任保險一樣，我國有部分省市為醫務人員購買醫療意外險，出現醫療糾紛且醫方確實存在過錯并導致損害后果的，由保險理賠，可以降低醫務人員的壓力，這種模式值得推廣。

此外，要正確應對當前較為緊張的醫患關系，妥善處置醫療糾紛，有必要借鑒國外相對較為成熟的處置醫院糾紛的制度和模式。例如，美國通過兼顧醫患雙方合法利益，努力尋找雙方利益的平衡點，通過協商與訴訟模式處置糾紛；德國通過積極尋求庭外調解途徑，有效化解醫患矛盾。2010年1月，我國衛生部、司法部、保監會三部門聯合發布《關于加強醫療糾紛人民調解工作的意見》，鼓勵各地按照“調解優先”的原則，引入人民調解工作機制，民事案件以息訴為原則，人民法院在醫療訴訟案件的審理過程中，仍可組織原、被告（醫、患）各方進行調解，調解不成的，再由法院作出判決。

綜上，防范及應對醫療糾紛，需要醫務人員從思想上高度重視，日常工作中減少醫療過錯的發生，并加強醫患溝通，同時需要醫療主管部門從制度設計層面，到具體的操作層面，以及教育培訓層面，加以必要的關注，從而逐步扭轉目前醫療糾紛不斷增多的局面。

法醫學; 男科學; 醫療糾紛

1 劉技輝. 法醫臨床學. 第四版. 北京: 人民衛生出版社, 2009: 30

2 夏文濤, 朱廣友, 楊小萍. 醫療糾紛的鑒定與防范. 北京:科學出版社, 2015: 10

3 朱廣友. 醫療糾紛鑒定因果關系判定的基本原則. 法醫學雜志 2003; 19(4): 232-236

4 朱廣友. 法醫臨床司法鑒定實務. 北京: 法律出版社, 2009: 306

5 王飛翔, 朱廣友. 法醫男科學現狀及展望. 中國男科學雜志 2015; 29(7): 3-5

（2017-01-08收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.01.016

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資助： 十三五國家重點研發項目資助（項目編號：2016YFC0800700）；科技部公益課題（GY2015G-8）；上海市法醫學重點實驗室資助項目（14DZ2270800）；上海市司法鑒定專業技術服務平臺資助項目（16DZ2290900）**

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