睪丸扭轉長期隨訪分析（附16例報告）

張 建阿不力孜?司馬義李九智艾尼瓦爾?玉蘇甫楊書文阿卜力孜?阿塔伍拉崔書錦孔廣起紀智禮辛鐘成

1. 首都醫科大學附屬北京潞河醫院（北京 101149）；2. 新疆自治區人民醫院；3. 河北醫科大學第二醫院；4. 洛浦縣人民醫院；5. 北京大學第一醫院

睪丸扭轉長期隨訪分析（附16例報告）

張 建1△阿不力孜?司馬義2△李九智2艾尼瓦爾?玉蘇甫2楊書文3阿卜力孜?阿塔伍拉4崔書錦1孔廣起1紀智禮1辛鐘成5*

1. 首都醫科大學附屬北京潞河醫院（北京 101149）；2. 新疆自治區人民醫院；3. 河北醫科大學第二醫院；4. 洛浦縣人民醫院；5. 北京大學第一醫院

目的 通過回顧性臨床資料分析，進一步提高急性睪丸扭轉的診療水平。方法 分析16例（其中2例為雙側睪位扭轉）睪丸扭轉患者經診治后隨訪3~15年的臨床資料。結果 7例行患側睪丸復位固定術及對側睪丸預防性固定術，7例行患側睪丸切除術及對側睪丸預防性固定術，1例雙側睪丸扭轉行雙側睪丸切除術，1例雙側睪丸扭轉行左側睪丸切除術及右側睪丸復位固定術。手術切除標本病理檢查均為睪丸壞死。16例隨訪3年~15年，隨訪期間1例無睪丸患者血清睪酮偏低；其余15例患者未見明顯血清睪酮異常。未切除睪丸的15例中有8例8側（其中7例患側睪丸行復位固定術，另1例是雙側睪丸扭轉，1側睪丸行復位固定術）患者患側睪丸復位固定術后未再次發生患側睪丸扭轉，l例術后出現患側復位固定的睪丸較同齡人輕度縮小；14例14側（其中7例患者行睪丸切除術，7例患側行睪丸復位固定術）患者對側睪丸預防性固定術后未發生預防側睪丸的扭轉，l例術后出現對側預防性固定的睪丸較同齡人輕度縮小。16例中，除了1例無精子癥外，2例為少精子癥，l例為弱精子癥，l例為少弱精子癥，余11例精液檢查均正常。1例無睪丸患者為無精子癥，未見明顯陰莖晨間勃起，為重度陰莖勃起功能障礙，2例患者（其中1例為弱精子癥，1例為少弱精子癥）出現輕度陰莖勃起功能障礙，13例患者無勃起功能障礙；隨訪期間11例生育下一代。結論 彩色多普勒血流顯像是診斷急性睪丸扭轉的可靠方法，早期手術探查對提高睪丸成活率及保護其功能有重要意義。

精索扭轉; 隨訪研究; 生育力; 勃起功能障礙

睪丸扭轉是青少年較為嚴重的陰囊急癥之一，約占陰囊急癥的三分之一。該急癥延遲就診、誤診和睪丸壞死是年輕男性失去睪丸最常見的原因[1]。隨著泌尿外科疾病科普知識和臨床上彩色多普勒超聲的普及，睪丸扭轉的診治也越來越及時，但該急癥延遲就診、誤診和睪丸壞死等情況仍應該受到大家重視，應繼續加強其科普知識的宣傳，以提高及時的就診率；促進臨床醫生學習該病病因、病理生理、體征、診斷方法、治療方案等知識，以提高及時有效的診治率[2,3]。為了進一步提高睪丸扭轉的診治水平，現回顧分析總結2000年10月至2014年10月收治16例睪丸扭轉患者臨床資料，匯報如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組患者16例，年齡6~37歲，平均（17±9.5）歲，發病至就診時間為1h~7d。發病就診時間：＜6h 5例，6~24h 6例，l~7d 5例。16例睪丸扭轉患者單側扭轉14例、雙側扭轉2例。有運動外傷史患者5例，其中1例在騎車后發病，2例在籃球比賽劇烈活動后發病，2例在性交后發病；無運動外傷史患者11例，其中4例患者在睡眠中發病，2例在清晨起床時發病，其余5例原因不明。

16例患者均有不同程度的陰囊及睪丸腫脹、疼痛，并向同側腹股溝放射，部分患者伴惡心、嘔吐、低熱。查體：睪丸位于陰囊內中上部，呈橫位，觸痛明顯；羅歇征（Roche's sign）均為陽性15例，普雷恩征（Prehn's sign）陽性14例，Roche's征和Prehn's征均為陽性14例。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查，其中6例6側睪丸血流減慢，2例3側睪丸內動脈血流信號明顯減少或血流信號較健側明顯減少，8例9側睪丸未能探及血流信號或呈星點狀血流信號。

二、方法

回顧分析睪丸扭轉患者臨床資料，術前常規CDFI檢查。術中手術復位、罌粟堿行精索局部封閉及溫鹽水紗布熱敷15~30min觀察睪丸顏色、血供恢復情況，決定患側睪丸保留與否。術后隨訪有無睪丸再次扭轉、陰莖晨間勃起，根據國際勃起功能評分表（IIEF-5）判斷陰莖勃起功能，連續3次間隔4周行精液常規檢查及血清睪酮檢查，精液中平均精子密度＜20×106/mL或平均每次射精精液中精子總數少于40×106/mL為少精子癥，查精液中（a+b）級精子＜50%或a級精子＜25%為弱精子癥。

結 果

本組有6例入院前曾經以急性睪丸附睪炎診治，1例以腹痛收住消化內科，1例以睪丸腫塊收住，8例急診以睪丸扭轉診治，這其中4例發作時拒絕探查，雖經手法復位等保守治療，但3d~7d后再次就診手術治療。16例患者最終均行手術探查，術中根據白膜顏色及Arda等建議的睪丸組織出血方法，判斷患側睪丸是否壞死或存活，決定是否保留睪丸[3]。手術探查術中發現單側睪丸扭轉14例，其中左側11例，右側3例；雙側扭轉2例（4側），左、右側之比為2.6:1。左側逆時針扭轉9例，順時針扭轉4例；右側逆時針扭轉1例，順時針扭轉4例。睪丸扭轉度數均≥180°，其中180~360°8側，≥360°10側。鞘膜內睪丸扭轉14例16側，鞘膜外睪丸扭轉2例2側。

術中7例行患側睪丸復位固定術及對側睪丸預防性固定術，7例行患側睪丸切除術及對側睪丸預防性固定術；1例雙側睪丸扭轉后睪丸均已缺血壞死，復位、熱敷及擴血管藥物治療后觀察顏色、血供未見恢復，且患者已經無生育要求，同意切除雙側睪丸，行雙側睪丸切除術；1例雙側睪丸扭轉后，左側睪丸已經缺血壞死，右側睪丸色澤呈暗紫色，復位、熱敷及擴血管藥物治療后觀察顏色、血供恢復，行左側睪丸切除術及右側睪丸復位固定術。

手術切除標本病理檢查均為睪丸壞死。16例隨訪3年~15年，隨訪期間1例無睪丸患者血清睪酮偏低；其余15例患者未見明顯血清睪酮異常。未切除睪丸的15例中有8例8側（其中1例是雙側睪丸扭轉，1側睪丸行復位固定術）患者患側睪丸復位固定術后未再次發生患側睪丸扭轉，l例術后出現患側復位固定的睪丸較同齡人輕度縮小；14例14側（其中7例患者行睪丸切除術，7例患側行睪丸復位固定術）患者對側睪丸預防性固定術后未發生預防側睪丸的扭轉，l例術后出現對側預防性固定的睪丸較同齡人輕度縮小。16例中，除了1例無睪丸患者為無精子癥外，2例為少精子癥，1例為弱精子癥，1例為少弱精子癥。1例無精子癥患者未見明顯陰莖晨間勃起，為重度陰莖勃起功能障礙，2例患者（其中1例為弱精子癥，1例為少弱精子癥）出現輕度陰莖勃起功能障礙，13例患者無勃起功能障礙。隨訪期間11例生育下一代。

討 論

睪丸扭轉又稱精索扭轉，在休息、氣溫或局部溫度驟降、劇烈運動、暴力損傷陰囊等情況下螺旋狀附著于精索上的提睪肌瞬間強烈收縮，引起睪丸的扭轉和睪丸的急性血液循環障礙，致使睪丸急性缺血、萎縮、壞死，多見于青春活躍期的青少年男性[1]。睪丸扭轉往往發生于先天性睪丸系膜過長、睪丸引帶發育不良、隱睪、睪丸下降不全、附睪與睪丸連接不完全、附睪與部分精索過度活動、精索過長等情況。睪丸扭轉有鞘膜內型和鞘膜外型兩種，鞘膜內型發生較多，常見于兒童和青壯年，鞘膜外型較少，偶見于嬰幼兒[4,5]。患者解剖結構上的異常因素如：精索或睪丸系膜過長，睪丸引帶發育不良或缺如，附睪與睪丸連接不完全；鞘膜壁層在精索上的止點過高，完全被鞘膜包繞的睪丸，后外方與陰囊無附著、固定點；睪丸下降不全或異位等往往增加了睪丸活動度，使提睪肌瞬間強烈收縮易誘發睪丸扭轉[1,4]。睪丸動脈血供來自于精索內動脈（也稱睪丸動脈）、精索外動脈和輸精管動脈，精索內動脈是最重要的血供，來自腹主動脈；精索外動脈來自于腹壁下動脈；輸精管動脈來自于髂內動脈[3,4]。睪丸的血供豐富，但對缺血的耐受力極差，故睪丸扭轉是一種嚴重的泌尿外科急診，在臨床上易與急性睪丸附睪炎、睪丸附件扭轉等病混淆而延誤最佳治療時機，從而導致睪丸缺血、萎縮，甚至睪丸梗塞及壞死[4]。按急癥及時正確處理，可提高睪丸的存活率[3,6]。本組平均年齡17歲，8例8側及時成功復位，并保留患側睪丸，術后睪丸生精、產生雄性激素等功能未見明顯影響。

睪丸扭轉的典型臨床表現為突發性陰囊腫脹疼痛，多呈持續性疼痛，可向下腹部及股內側放射，也可伴惡心、嘔吐及低熱等癥狀；2~3h后睪丸多數增大，這與睪丸扭轉程度也有關[7]。本癥典型體征為睪丸腫大，位置上移，甚至呈橫位，觸痛明顯，精索處緊張且變粗、縮短；Prehn's征陽性，托起陰囊或者移動睪丸時扭轉程度較前加重，疼痛加劇明顯；Roche's征陽性，因精索扭轉而致使睪丸及附睪缺血腫大，界限粘連不清，不易辨別[8]。本癥典型CDFI顯示，睪丸受影響區域呈現無血管回聲信號或信號減弱[2]。本組患者癥狀、體征及CDFI檢查結果與手術探查所見基本上相吻合。彩色多普勒超聲是目前診斷睪丸扭轉的可靠方法，可明確與睪丸附件扭轉、急性睪丸附睪炎等相鑒別，CDFI對睪丸扭轉的敏感性為80%~100%，特異性89%~100%[9,10]。CDFl睪丸血供正常也并不能除外睪丸扭轉[10,11]。Tc-99m核素顯像在診斷急性睪丸扭轉方面可能更準確，核素顯像顯示睪丸呈放射性分布缺損是睪丸扭轉特有的表現，但因其具放射性等因素故目前應用不多[12]。

挽救睪丸、保護生育能力和分泌雄性激素能力是睪丸扭轉治療的目的，而挽救睪丸的關鍵在于減少從發病到就診的時間，扭轉復位后的睪丸功能取決于睪丸扭轉的時間和程度，一般認為睪丸缺血6~12h，即可發生不可逆損害[13]。治療方法分為手法復位和手術復位，部分學者建議發病未超過6h，陰囊內無滲液和陰囊皮膚無水腫者，可以試用手法復位[14]。摸清睪丸及附睪上升程度和位置，一般先試著將睪丸向外側（順時針）轉動，如果該方向加重疼痛，可以試著反方向復位；若疼痛稍緩解或不加重，即可慢慢轉動睪丸360°，見患側睪丸位置下移、腫脹及觸痛較前減輕，患者可直腰行走，說明手法復位成功；盡快對手法復位失敗的患者行手術探查[13,14]。本組4例及時手法復位成功，但仍在復發較重時行手術治療，故本文建議一旦明確診斷或高度懷疑睪丸扭轉建議立即探查，因為手法復位不能從根本上解決患者解剖異常等問題，手術探查既明確診斷，又可及時開創減壓、手術復位等治療。

病程在10h內，且扭轉程度小于360°患者可行睪丸扭轉復位固定術；10~24h患者，其復位成活的可能性不大，應結合術前、術中具體情況綜合考慮；超過24h患者，除特殊情況外均應行手術切除，不建議保留患側睪丸[14]。本組8側睪丸因扭轉時間在l0h之內且扭轉的程度不超過360°，復位后患側睪丸色澤、血運良好，給予保留患側睪丸；10側睪丸因扭轉時間超過10h且扭轉程度超過360°，出現睪丸壞死而行睪丸切除術。本組睪丸固定術采用經陰囊入路及常規三點固定法，使用不吸收的1號絲線將睪丸白膜固定到睪丸鞘膜壁層和陰囊肉膜上。為防止新生兒睪丸損傷，有學者建議直接將睪丸固定于肉膜囊內，使睪丸環狀面附著于肉膜肌上[5]。睪丸扭轉的患者通常是雙側陰囊內解剖結構異常，因而強調對側睪丸的預防性固定，以防止睪丸扭轉壞死[5,14]。本組除睪丸壞死切除外，均行睪丸固定術，且術后未見睪丸扭轉。睪丸扭轉可引起對側睪丸細胞凋亡增加，并可誘導抗精子抗體產生，使精子數目減少，活動力減弱，但罕見睪丸扭轉與男性不育相關[5,15]。本組出現的少精子癥和弱精子癥原因有待進一步探討。

綜上所述，彩色多普勒血流顯像是診斷急性睪丸扭轉的可靠方法，早期手術探查對提高睪丸成活率及保護其功能有重要意義。由于本實驗樣本量小，缺乏多導睡眠儀監測下夜間陰莖勃起測定、抗精子抗體、信號通路等檢查，有待進一步積累資料和長期隨訪。

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（2016-10-18收稿）

Long-term following up analysis of 16 patients with testicular torsion

Zhang Jian1△, Abulizi simayi2△, Li Jiuzhi2, Ainiwaer Yusufu2, Yang Shuwen3, ABulizi Atawula4, Cui Shujin1, Kong Guangqi1, Ji Zhili1, Xin Zhongcheng5*
1. Beijing Luhe Hospital attached to Capital Medical University, Beijing 101149, China; 2. People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region; 3. the Second Hospital of Hebei Medical University; 4. Luopu County People's Hospital, Uygur Autonomous Region; 5. Peking University First Hospital

Xin Zhongcheng, E-mail: xinzc@bjmu.edu.cn

Objective To improve the diagnosis and therapy of acute testicular torsion.Methods The clinical data of 16 patients with 18 testicular torsion ( 2 patients with bilateral testicular torsion) were retrospectively analyzed in the followup of 3 years to 15 years.Results Of 16 patients, 7 patients underwent suffering testis restoration- fi xation and contralateral preventative testis fi xation, 7 patients suffering orchiectomy and contralateral preventative testis fi xation, 1 patient bilateral orchidectomy for testicle necrosis, and 1 patient left orchiectomy and right testis restoration-fixation. The pathological examination of resected tissue samples showed testis necrosis. 16 patients were followed up for 3 years to 15 years. 1 patient without testis had lower serum testosterone level and no morning penis erection. The other 15 patients did not show signi fi cant serum testosterone abnormality. 8 patients ( 7 patients with suffering testis restoration- fi xation, 1 patient with bilateral testiculartorsion, left orchiectomy and right testis restoration- fi xation ) with 8 suffering testis restoration- fi xation had no recurrence of ipsilateral testicular torsion after surgery, in which l patient had postoperative ipsilateral slight reduction of testicular volume compared with that of the men at same age stage. 14 patients ( 7 patients with suffering orchiectomy, 7 patients with suffering testis restoration- fi xation ) with 14 contralateral testicular preventive fi xation had no ipsilateral testicular torsion, in which l patient had postoperative ipsilateral slight reduction of testicular volume compared with that of the men at same age stage. Semen examination was normal in 11 patients, 2 patients were diagnosed with oligospermia, 1 patients was diagnosed with asthenospermia, 1 patients was diagnosed with oligoasthenospermia, 1 patient without testis was diagnosed with azoospermia. 1 patients (1 patient with azoospermia) had no morning penis erection and severe erectile dysfunction (ED), 2 patients (1 patients with asthenospermia and 1 patients with oligoasthenospermia) had mild ED, 13 patients had no ED. 11 patients gave birth in the follow-up period.Conclusion Color doppler fl ow imaging is reliable for the diagnosis of acute testicular torsion. Early operative therapy is important for the survival rate of testis and its function protection.

spermatic cord torsion; follow-up studies; fertility; erectile dysfunction

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.01.011

R 697.24

△共同第一作者

*通訊作者，E-mail: xinzc@bjmu.edu.cn