黃世林治療原發免疫性血小板減少癥經驗

李海霞，陳楠楠，黃世林(指導)

(解放軍第210醫院，遼寧 大連 116021)

黃世林治療原發免疫性血小板減少癥經驗

李海霞，陳楠楠*，黃世林(指導)

(解放軍第210醫院，遼寧 大連 116021)

原發免疫性血小板減少癥是血液系統常見疾病，黃世林教授認為脾虛是本病發生的根本，而濕邪為患是導致疾病發生發展的病理基礎，從“脾、濕”的角度治療該病取得了良好的療效，將黃世林教授治療原發免疫性血小板減少癥經驗進行總結，以飧同道。

原發免疫性血小板減少癥；從“脾、濕”論治；黃世林

原發免疫性血小板減少癥(Primary Immunologic Thrombocytopenic Purpura，ITP)是一種自身免疫性疾病，又稱原發性血小板減少性紫癜或特發性血小板減少性紫癜，由于血小板生成障礙、破壞增多而導致的一組出血性疾病，中醫學根據其主癥將其歸屬于“血證”“發斑”“葡萄疫”“衄血”等范疇，導師黃世林教授從事中西醫結合治療ITP數十載，根據ITP的病因病機及分期、分型特點進行辨證論治，經驗豐富，療效甚佳，筆者侍診其側多年，受益良多，現將其治療ITP的經驗進行如下介紹。

1 病因病機強調脾虛有濕為病理基礎

黃世林教授在多年臨床中發現，脾虛是ITP發生發展的重要因素，濕邪為患是疾病發生發展的病理基礎。ITP患者多稟賦不足，后天失養，脾胃虛弱；脾失健運，胃失和降，則水液運化失司，水濕內生，停滯機體。急性期患者以“濕熱”為特點，外感誘發多見，病機為外感邪熱夾濕濁之邪擾動營血，灼傷脈絡，迫血妄行，癥見紫癜顏色鮮紅密布，出血癥狀明顯，口渴不欲飲，大便黏膩不爽，舌苔厚膩，脈滑數；慢性期患者多由于濕邪遷延，留戀困脾，運濕乏力，導致疾病遷延反復，脾氣虧虛，則統攝無權，癥見紫癜顏色暗紅，若隱若現，四肢不溫，進食生冷則易腹瀉，舌質淡胖有齒痕，脈細弱或沉。

黃老認為，ITP是一個虛實夾雜的疾病，而濕性重著纏綿，易困脾，脾虛之人則易感濕邪，故而ITP患者多見反復難愈。ITP在急性發作時以濕熱之邪實為主，而慢性期則以脾虛濕阻之正虛為主，虛中有實，實中夾虛，虛虛實實，常導致疾病纏綿難愈、病勢反復。

2 臨證分型強調辨證、辨病與分期相結合

由于ITP患者在發病期間有不同的緩急特點，臨床常將ITP分為急性型(Acute ITP，AITP)和慢性型(Chronic ITP，CITP)，其中AITP起病急、病情重，多由于感受外邪而誘發，起病前1～3周常有上呼吸道感染病史或疫苗接種史，以兒童多見；臨床出血癥狀重，以皮膚黏膜突然出現瘀點、瘀斑，癥見皮膚紫癜密集，色鮮紅，并伴有齒衄、鼻衄及口腔內黏膜血皰，常有發熱、咽痛、大便黏膩，尿黃赤，舌苔黃厚膩，脈滑數，黃世林教授根據其發病特點將其辨證為濕熱蘊結型。CITP患者起病隱匿，病情輕，多數是以偶發的周身皮膚黏膜散在出血來就診，患者主訴及癥狀少，多由AITP遷延不愈而來，腹瀉及上呼吸道感染會導致出血癥狀加重，以成年人多見；臨床出血癥狀輕，以胸背、四肢散在少量暗紅色紫癜，紫癜時發時止，此消彼長，反復出現，或有食欲不振，便溏，舌質淡胖有齒痕，脈細弱或沉；黃世林教授根據其發病特點將其辨證為脾虛濕阻型。

黃世林教授還根據疾病發生的緩急程度將ITP分為急性期和慢性期，急性期多為發病3個月之內或CITP患者急性發作，以幼兒多見，急性發作的CITP患者多有明顯誘因，如上感、腹瀉、疫苗接種等；慢性期病史多超過3個月，出血癥狀遷延反復，以成年人多見。

3 治療強調辨證、辨病、分期論治相結合

黃世林教授認為，本病的病位在脾，根據病情輕重及演變規律可簡單將ITP分為2型，濕熱蘊結型和脾虛濕阻型。

濕熱蘊結型多見于急性期患者，迅速起病，癥見皮膚紫癜密集，色鮮紅，齒衄、鼻衄及口腔頰黏膜血泡、球結膜出血，常有發熱、咽痛、大便黏膩，尿黃赤，舌苔黃厚膩，脈滑數。治以清熱利濕，健脾化濁，涼血止血。方用自擬清熱消癜方：黃芩20 g，連翹30 g，野菊花20 g，板藍根30 g，紫蘇子20 g，茵陳20 g，姜半夏20 g，黃芪30 g，白術20 g，生地黃20 g，補骨脂20 g，當歸20 g，荷葉10 g，仙鶴草15 g。方中黃芩、連翹、野菊花、板藍根清熱解毒；紫蘇子、茵陳、姜半夏利濕泄濁；黃芪、白術、補骨脂健脾益氣；生地黃、當歸、荷葉、仙鶴草、清熱涼血止血。

脾虛濕阻型患者多見于慢性期患者，緩慢起病，癥見皮膚散在少量暗紅色紫癜，紫癜此消彼長，反復出現，偶可見鼻衄、齒衄，或有食欲不振，便溏，舌質淡胖有齒痕，脈細弱或沉。治以健脾祛濕，收攝止血。方用歸脾湯加減：黃芪30 g，黨參30 g，生白術20 g，當歸10 g，茯苓20 g，藿香15 g，虎杖20 g，紫蘇子15 g，生地黃20 g，補骨脂10 g，旱蓮草15 g，荷葉10 g，雞血藤20 g。方中黃芪、黨參、生白術、補骨脂健脾益氣，藿香、紫蘇子、虎杖利濕泄濁；紫蘇子、茵陳、姜半夏利濕泄濁；生地黃、當歸、荷葉、旱蓮草止血消癍；雞血藤活血祛瘀，生血止血。

急性發作的ITP患者多與病毒感染有關，已證實巨細胞病毒、EB病毒、皰疹病毒等都會急劇影響患者的免疫功能，導致血小板破壞增多或生成減少，因而治療過程中多配伍連翹、野菊花、板藍根、黃芩等現代藥理研究已證實有明顯抗病毒作用的中藥，以期從根本去除其病因，而現代研究證實補骨脂有明顯雙向調節免疫的功能，可以改善患者的免疫環境，糾正紊亂的免疫狀態，從而起到升血小板的作用，同時也可以健脾益氣止瀉。還有一些中藥經過現代藥理研究證實也具有提升血小板的作用，如虎杖、雞血藤、鹿角霜、天花粉等，在臨床中黃老也依據不同的辨證分型以及陰陽氣血偏盛偏衰的不同，選擇用藥。

4 驗案舉例

患兒，王某某，女，36月，體質量21 kg，2015年3月初診。主訴：周身皮膚散在分布新鮮、細小出血點 5 天。刻診: 四肢、頸部、顏面部及腹部皮膚均可見散在分布的新鮮出血點，雙下肢為重，偶鼻衄，倦怠易哭鬧，大便略干，舌質紅、苔薄黃，脈滑小數。就診前1周患兒注射麻、腮、風疫苗，注射后1天出現感冒，發熱，咽痛，家人發現患兒哭鬧后顏面部散在新鮮出血點，查血常規示：白細胞 12.1×109/L，中性粒細胞0.53，血紅蛋白107 g/L，血小板13×109/L，網織紅細胞2.3%；尿、便常規正常；自身免疫抗體譜提示抗核抗體等均為陰性；骨髓穿刺示：骨髓增生明顯活躍，粒系、紅系增生活躍，巨核細胞生成旺盛，成熟不良，全片見巨核細胞127 個，其中未見產板巨核細胞，血小板少見。診斷： AITP(濕熱型)。治以清熱利濕、涼血止血。方用清熱消癜方加減，處方：黃芩5 g，連翹 5 g，金銀花5 g，板藍根5 g，紫蘇子5 g，茵陳5 g，生地黃 5 g，黃柏3 g，當歸5 g，荷葉5 g，仙鶴草3 g，藕節炭3 g。5劑，水煎至100 ml，早晚分服。患者拒絕住院輸注血小板等治療，只接受中藥治療。 5天后患者皮膚出血點消失，感冒痊愈，復查血小板 29×109/L，后調整中藥處方，去黃芩、茵陳、黃柏及藕節炭苦寒、止血之藥，加太子參5 g，黃芪10 g，防風3 g補氣健脾，患者每周監測血小板，呈持續增長趨勢，連續用藥治療 30天后，復查血常規示：白細胞 4.9×109/L，中性粒細胞0.47，血紅蛋白119 g/L，血小板145×109/L，網織紅細胞1.9%。停藥觀察，并持續門診隨診半年，病情無復發。

5 按語

原發免疫性血小板減少癥屬于一種與機體免疫息息相關的血液系統疾病，常繼發于特定環境下的免疫損傷之后[1]。我們在臨床中發現許多兒童在注射各類疫苗之后會出現血小板減少，有的為一過性損傷，一部分患兒轉變為慢性原發免疫性血小板減少，但及時有效的治療往往可以使本病快速好轉，乃至達到治愈。而本例患兒即屬于此類損傷，由于注射麻、腮、風疫苗導致患兒免疫損傷，進而引發血小板減少。治療上根據疾病特點辨證結合疾病特點[2]，在急性期辨證為濕熱毒盛之實證，給予清熱利濕、涼血止血之法，急則治其標，應用黃芩、連翹、金銀花、板藍根、紫蘇子、生地黃、黃柏、當歸、仙鶴草、藕節炭清熱利濕、涼血止血之品，一旦病情緩解，則立即調整用藥，去黃芩、茵陳、黃柏等苦寒之藥，緩則治其本，加黃芪、太子參健脾益氣之品，扶正，直至病愈。

[1] 郎海燕，褚雨霆，馬薇，等.免疫性血小板減少癥病證結合動物模型研究[J].中醫藥信息,2017,34(1):39-43.

[2] 王偉濤,吳深濤,劉寶山.免疫性血小板減少癥的中醫病因病機淺析[J].中醫藥學報,2016,44(2):8-9.

R249

A

1002-2406(2017)06-0113-02

“十二五”國家科技支撐計劃(2007BAI10B01-099)

李海霞(1976-)，女，副主任醫師，主要研究方向：中西醫結合臨床血液病診療。

陳楠楠*(1976-)，女，副主任醫師，主要研究方向：中西醫結合臨床血液病診療。

2017-03-06

修回日期：2017-04-05