成人(支)氣管鏡麻醉的研究進展

李冬梅，李 凱，李龍云,李云鵬飛,趙國慶

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

*通訊作者

成人(支)氣管鏡麻醉的研究進展

李冬梅，李 凱*，李龍云,李云鵬飛,趙國慶

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

纖維(支)氣管操作診療技術是診斷和治療肺部疾患的重要臨床手段。纖維支氣管鏡操作對患者造成的有害刺激與外科手術的開皮類似，而且隨時有誤吸和呼吸抑制的可能，因此該過程需要一定的麻醉方式相輔助[1]。麻醉方案的選擇既要考慮到操作的復雜性和突變性，又要顧及患者的痛苦經歷和感受，非常具有特殊性和挑戰性。本文就纖維(支)氣管鏡的麻醉方案做一簡單綜述。

1 (支)氣管鏡診療表面麻醉的實施

表面麻醉能減輕嗆嗽的發生，并能減少鎮靜藥物的使用量。表面麻醉藥物有可卡因(4%)、鹽酸丁卡因(1%)、苯佐卡因(20%)、利多卡因(1%-10%)，其中最常用的是利多卡因。當使用高劑量的鹽酸丁卡因或苯佐卡因用于支氣管鏡表面麻醉時，應警惕高鐵血紅蛋白血癥的發生[2]。 利多卡因作為表面麻醉藥物有多種使用方法：噴霧法或霧化吸入法、含漱法、氣管內滴注法、環甲膜穿刺法。環甲膜穿刺法麻醉效果肯定，效果優于喉頭噴霧法[3]，但是易造成出血、損傷及加重患者的恐懼。氣道內滴注法是將鏡體插入氣管內給藥，因此咳嗽反應強烈。霧化吸入法與喉頭噴霧法和氣道內滴注法相比，麻醉效果較好(P均<0.05)，麻醉時間短((13±2 ) min vs (14.2±1.5) min vs(15.5±1.0) min)，用藥量少((6±1.2) mg vs(7±1.5) mg vs (8.5±1.1) mg)[4]。利多卡因氣霧劑作為利多卡因噴霧的改良方法，具有表面麻醉方便、效果好、定量準確、副作用小等優點，麻醉效果明顯優于傳統的噴霧法，是表面麻醉的主要方法[5]。研究表明，利多卡因氣霧劑與霧化吸入法的麻醉效果無顯著差異，但是利多卡因氣霧劑在麻醉藥物劑量[64 mg vs (100±5.6) mg]和麻醉時間[(10±1.5) min vs (16±1.8) min]上少于霧化吸入法[6]。利多卡因氣霧劑可經鼻吸入或經口吸入。利多卡因氣霧劑經鼻吸入法和霧化吸入法惡心、嘔吐等不良反應少于氣霧劑經口吸入法和喉頭噴霧法(3%，4%vs30%，33%)[6]。兩種或兩種以上表面麻醉聯合應用加強麻醉效果。利多卡因的并發癥主要為局麻藥毒性反應。應用利多卡因表面麻醉時，總量不應超過8.2 mg/kg[7]。

盡管表面麻醉能夠減弱支氣管鏡插入時的感官反應，但是它并不減輕患者的焦慮、體動，因此配合使用鎮靜藥物是必不可少的。因此，除非患者有鎮靜藥物禁忌癥，否則單純的表面麻醉并不適用于(支)氣管鏡診療。

2 (支)氣管鏡診療鎮靜/鎮痛藥物的使用

(支)氣管鏡操作進行時患者的不適和緊張情緒不僅影響操作的順利進行，還引起兒茶酚胺的分泌，從而導致心動過速、血管收縮、心肌缺血等。因此，在(支)氣管鏡操作前使用鎮靜或鎮痛藥物保持中度或深度鎮靜可以減少患者的不適和并發癥，提高患者的配合程度。

2.1 苯二氮卓類藥物

苯二氮卓類藥物主要作用于中樞神經系統的γ-氨基丁酸(GABA)能神經末梢的突觸部位,增強GABA的突觸后膜抑制效應，其作用有抗焦慮、順行性遺忘、鎮靜等，是(支)氣管鏡麻醉的最常用的鎮靜藥物。常用的苯二氮卓類藥物有咪達唑侖、地西泮、勞拉西泮等。咪達唑侖由于起效迅速、達峰時間快、相對維持時間短，成為(支)氣管鏡麻醉最常用的苯二氮卓類藥物。當高齡或肝硬化患者使用苯二氮卓類藥物時，由于代謝慢、易發生不良反應如嗜睡、共濟失調、宿醉、頭暈、乏力等。

研究表明，苯二氮卓類藥物和安慰劑分別用于(支)氣管鏡麻醉后，前者有鎮靜和順行性遺忘作用，苯二氮卓類藥物降低了咳嗽發生率(32% vs 56%)和呼吸困難發生率(2% vs 34%)，使用苯二氮卓類藥物進行(支)氣管鏡麻醉后，患者更愿意再次接受(支)氣管鏡檢查(100% vs 82%)[8]。

單獨使用苯二氮卓類藥物與單獨使用阿片類藥物相比較，前者有更好的遺忘作用,鼻咽部不適少、呼吸抑制少[9]。舒芬太尼聯合咪達唑侖比舒芬太尼聯合丙泊酚用于支氣管鏡麻醉能更好的維持血流動力學穩定，降低呼吸抑制發生率(15% vs 30%)[10]。

較多研究表明，較高劑量的咪達唑侖[>0.03 mg/kg，(2-2.5) mg]比較低劑量咪達唑侖[(0.01-0.02) mg/kg,(1-1.5) mg]麻醉效果更好，但是有呼吸抑制等不良反應[11]。仍有研究表明，0.07 mg/kg咪達唑侖比0.035 mg/kg的咪達唑侖增加了患者的耐受能力(P<0.01)，但是出現呼吸抑制等不良反應發生率高(P<0.01)[12]。由于較高劑量組比較低劑量組麻醉效果好，但是出現了呼吸抑制的不良反應，因此用于支氣管鏡的咪達唑侖的劑量上存在爭議。研究表明，高劑量的咪達唑侖組0.13-0.24 mg/kg并沒有比低劑量組(<0.1 mg/kg)有明顯的優勢，而且患者還需要氟馬西尼拮抗[13,14]。高齡患者對苯二氮卓類藥物更加敏感，且代謝慢，更小的劑量就可以達到鎮靜的目的。相反，接受干細胞移植的患者、肺移植術后囊性纖維化的患者、HIV感染的患者需要高劑量的咪達唑侖[13-15]。研究表明，咪達唑侖用于(支)氣管鏡麻醉時，盡管深度鎮靜比中度鎮靜想要維持血氧飽和度≥90%需要更高的氧流量[(7.3±4.7)vs(2.7±1.6)L/min,P<0.0001]，但是提高了患者的耐受率(95% vs 60%，P<0.001)[16]。

瑞馬唑侖作為新型的苯二氮卓類藥物，仍屬于臨床試驗階段。瑞馬唑侖不依賴任何特定的器官在血漿和組織中迅速代謝,因此即使在長時間輸注后患者也會迅速醒來。瑞馬唑侖和咪達唑侖一樣，作用于GARA受體的苯二氮卓部分。目前此藥被吹捧為丙泊酚在消化道內鏡檢查中的替代品。在接受上消化道內鏡檢查的IIa期臨床試驗中，瑞馬唑侖的起效時間與咪達唑侖相似，但是其恢復時間比咪達唑侖短。在接受全身麻醉的IIb期臨床試驗結果，瑞馬唑侖組使患者意識消失時間比丙泊酚組長(102 s vs 78.7 s)，拔管時間長(19.2 min vs 13.1 min),但是瑞馬唑侖組血流動力學更加穩定[17]。由于瑞馬唑侖的消除半衰期短，因此瑞馬唑侖可以靶控輸注[18]。暫時還沒有數據研究瑞馬唑侖用于支氣管鏡麻醉，未來這或許是研究的方向。瑞馬唑侖聯合丙泊酚，可以顯著減少丙泊酚的劑量，這有助于快速康復，還可以降低脂質負荷和丙泊酚輸注綜合征的發生率。

2.2 丙泊酚

丙泊酚是一種鎮靜催眠藥，通過增強中樞神經系統γ-氨基丁酸受體功能抑制神經傳遞。丙泊酚有鎮靜、抗焦慮、無回憶(BIS在77時95%的患者無回憶)等作用，且不污染診療室，但是無鎮痛作用，因此建議聯合阿片類藥物，以改善患者耐受程度。研究表明，丙泊酚組比表面麻醉組更能減少疼痛、窒息感、咳嗽的發生率[19]。與咪達唑侖相比，丙泊酚起效迅速，恢復時間快，患者更加舒適[20]，但是有潛在呼吸衰竭風險。丙泊酚給藥方式分為兩種，一種是間斷靜脈注射，另一種是靶控輸注 ，兩種給藥方式都可以與阿片類藥物聯合使用[21,22]。給藥后待患者入睡，睫毛反射消失，呼吸平穩即可開始進行(支)氣管鏡操作。靜脈注射時，丙泊酚的誘導劑量是(1-2) mg/kg,間斷追加誘導劑量的1/3-1/4。丙泊酚靶控輸注[效應室濃度為(3-5) μg/ml]時，一般要求起始濃度要高，后逐漸降低。若患者出現體動或嗆咳，則追加(0.03-0.05) mg/kg。丙泊酚靶控輸注與間斷靜脈注射相比，給藥總劑量多[(308±204.8) mg vs (226±147) mg，P<0.0001]，麻醉時間長(17 min vs 14 min,P<0.0001)，但是血流動力學更穩定[23]。在全憑靜脈麻醉背景下的丙泊酚的主要缺點是長期和相對不可預知的消除半衰期。丙泊酚聯合短效的阿片類藥物瑞芬太尼可能是理想的組合，但是尚未有研究證據證實。

2.3 右美托咪啶

右美托咪啶是ɑ2受體激動劑類似于可樂定。右美托咪啶用于(支)氣管鏡麻醉的優點是，盡管是深度鎮靜，它也不會引起呼吸抑制，保留自主呼吸。許多研究表明，右美托咪啶用于鎮靜時不需要麻醉醫師輔助呼吸也能維持很好的自主呼吸。右美托咪啶盡管有上述優勢，但是缺乏有力的證據，因此尚未廣泛應用于支氣管鏡麻醉。右美托咪啶用于氣管鏡時,可先給予負荷劑量(0.5-1) μg/kg(6-10 min靜脈滴注)，維持以(0.2-0.7) μg/(kg·h)緩慢泵注。

右美托咪定(1 μg/kg10分鐘內緩慢滴注)與咪達唑侖(0.2 mg/kg)相比，減輕了疼痛(P<0.001)，提高了舒適度(P<0.001)，血流動力學更穩定，蘇醒時間無顯著性差異[24]。加大咪達唑侖劑量后麻醉效果是否優于右美托咪定尚有待研究。雖然右美托咪啶可以抑制進鏡時的心血管反應，維持血壓、心率穩定，但是它也能引起嚴重的心動過緩和低血壓，嚴重者可以引起心臟驟停[25]。也有研究表明，比起丙泊酚聯合芬太尼，右美托咪啶聯合芬太尼不抑制呼吸，更好的維持血氧飽和度，有著更大的優勢[26]。

2.4 阿片類藥物

阿片類藥物是治療疼痛的基石，William Osler稱阿片類藥物為“上帝的藥物”。大多數阿片類藥物可以選擇性地激動μ受體引起鎮痛和減少咳嗽反應。阿片類藥物不適合單獨用于支氣管鏡麻醉。研究表明阿片類藥物用于支氣管鏡操作時效果不如苯二氮卓類藥物[9]。在支氣管操作麻醉中，阿片類藥物常常聯合苯二氮卓類藥物一起使用能更有效的抑制咳嗽，提高舒適度[27]。芬太尼由于起效速度迅速，可維持30-60 min，是支氣管鏡麻醉最常使用的阿片類藥物。舒芬太尼靜脈注射常用劑量為0.1 μg/kg，其起效速度快，作用時間較長。瑞芬太尼在支氣管鏡診療的全身麻醉中很受歡迎，然而由于價格昂貴，使用還是受到了限制。瑞芬太尼起效非常迅速，僅需30 s即達到高峰，但是它半衰期很短，約2-4 min。瑞芬太尼在使用時，應該選擇先小劑量緩慢靜注，隨后持續輸注[28]。臨床操作的90 s前，先小劑量靜脈注射(1-3) μg/kg，隨后持續輸注(1-5) ng/(kg·min),直至操作完成后停藥。研究表明，高劑量的瑞芬太尼比低劑量的瑞芬太尼更能降低咳嗽反應(P=0.002)和喉痙攣(P=0.047)的發生[29]。不像外科手術，支氣管診療操作全程均有刺激性且瑞芬太尼的半衰期很短僅有2-3 min，因此不推薦瑞芬太尼提前停藥，要持續泵注直至操作結束，否則可能會誘發咳嗽反應。

3 結語

在支氣管鏡診療麻醉中，使用表面麻醉、鎮靜和鎮痛藥物已達成共識。雖然異質性常常出現于支氣管鏡檢查的臨床實踐中，文獻均支持表面麻醉、鎮靜和鎮痛作為提高病人滿意度的一種手段。但是，我們還有待進一步深入研究，為更加合理的實施支氣管鏡麻醉，并對其安全性和有效性提供更多的理論依據。

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