眼鞏膜受侵母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤1例并文獻復習

劉 芳，朱耿軍，任立參，沈衛章，趙 巖，徐 文

(吉林大學第二醫院 腫瘤·血液科，吉林 長春130041)

*通訊作者

眼鞏膜受侵母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤1例并文獻復習

劉 芳，朱耿軍，任立參，沈衛章，趙 巖，徐 文*

(吉林大學第二醫院 腫瘤·血液科，吉林 長春130041)

母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤( blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm，BPDCN)是一種罕見的血液系統惡性腫瘤，易侵犯皮膚和骨髓，目前的診斷還沒有完全特征性的指標，治療上亦無標準有效的治療手段。BPDCN的發病以老年人居多，現總結我科收治的1例青年男性BPDCN患者臨床資料，并結合國內外報道的BPDCN病例，回顧性分析患者的臨床特征，提高臨床醫生對BPDCN的診療水平。

1 病例資料

患者，男性，25歲，2014年初發現左上臂皮下腫物，青紫色結節，1年后皮損陸續出現在背部、胸部、大腿、面部。來我院皮膚科取病理示：轉移性腫瘤或淋巴網狀腫瘤待除外，免疫組化LCA彌漫(+)、Ki67 60%(+)、AE1/AE3(-),CD56彌漫(+)、CK7(-)、CK20(-)、CK20(-)、CD3散在(+)、CD4彌漫(+)、CD20(+)、CD8散在(+)、CD31彌漫(+)，提示母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤，北京友誼醫院會診意見：結合吉林大學第二醫院免疫組化，北京友誼醫院病理科組化：TDT(散在+)、CD123(+)、CD34(-)、MPO(-)，病理診斷：(左上肢)皮膚母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤。入院后查血常規示：WBC165.7×109/L。Hb132 g/L，Plt 72×109/L。骨髓像示：淋巴細胞(系)明顯增多，以大原始及幼稚淋巴細胞為主，占94.5%，其胞體較小、胞漿量少、色藍、核圓、不規則、染色質粗糙、可見核仁。

根據病史、臨床表現、輔助檢查可明確診斷為母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤。給予地塞米松+長春新堿+環磷酰胺預處理后，白細胞減少至6.1×109/L。隨后開始給予長春新堿+表柔比星+環磷酰胺+培門冬酰胺酶+潑尼松誘導化療。1個周期后復查骨髓像，原始加幼稚淋巴細胞占2.5%，達到血液學完全緩解(CR)。鞏固化療前行腰椎穿刺，同時給予預防性鞘內注射(地塞米松+阿糖胞苷)，腦脊液示：潘氏試驗陽性。考慮中樞神經系統白血病。5天后復查腦脊液，未見異常。遂給予預防性鞘內注射4次。同時行2周期鞏固化療：化療方案分別為大劑量甲氨蝶呤，依托泊苷+長春新堿+阿糖胞苷+培門冬酰胺酶+地塞米松。鞏固化療結束后復查骨髓：原始加幼稚淋巴細胞為17%。考慮疾病復發。給予吉西他濱+地塞米松+順鉑挽救化療2周期。1個月后患者因“左眼腫物1周，牙痛2天”再次入院，查體：左眼鞏膜可見結節狀腫物生長，大小約5 mm×3 mm，邊界清楚，無壓痛，結膜下少許出血。骨穿結果示：淋巴細胞占33%，其中幼稚淋巴細胞占22%。提示淋巴瘤白血病復發骨髓像。考慮挽救治療失敗。給予柔紅霉素+阿糖胞苷三線治療，化療后眼部腫物消失，但不久骨髓再次復發，同時中樞浸潤而死亡。

2 討論

BPDCN是一種罕見、侵襲度高、來源于漿細胞樣樹突狀細胞的血液惡性腫瘤。在上個世紀90年代中葉，由于它獨特的細胞學和免疫學表型被描述為CD4+自然殺傷細胞腫瘤白血病。在2008年的世界衛生組織關于血液和淋巴組織腫瘤的分類中首次將BPDCN歸類到急性髓系白血病和相關前驅腫瘤下[1]。

BPDCN的病因目前仍未知。BPDCN患者早期可僅表現為皮膚發紅，無痛癢，繼而全身出現多發性紅斑，逐漸發展為皮膚青紫色結節，結節逐漸增大，迅速全身播散。也有文獻提出一類沒有皮膚損害的BPDCN患者，他們相對于有皮損的患者來說預后較差。另外淋巴結、軟組織、外周血和骨髓，甚至中樞神經系統都可同時受累，還有縱隔、胰腺受累的報告。一旦累及其他部位，患者病情進展迅速，臨床過程兇險。目前BPDCN的診斷主要依靠病理活檢、免疫組織化學檢查。瘤細胞形態類似于淋巴母細胞，胞體中等大，胞質少，核圓、橢圓或稍不規則，染色質細致，核仁不明顯[2]。腫瘤細胞表現為血細胞原始細胞的形態,CD4 、CD56、CD123 表達陽性。大約在1/3的案例中TDT是陽性的。很少情況下，CD56是陰性的，若CD4、CDl23和TcLl陽性亦可診斷[1]。 BPDCN目前的治療方案可能更多來源于一些治療惡性血液腫瘤的普遍療法，比如非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病以及急性髓系白血病。Pagano[3]報道了41名BPDCN患者(26名急粒方案+15名急淋方案)采用了誘導治療。17名患者(7名急粒方案+10名急淋方案)達到了完全緩解，此研究提示急淋化療方案較急粒方案有更好的效果，差異有統計學意義(P=0.02)。盡管前瞻的、隨機研究還沒有比較急淋和急性髓系白血病方案的差異，但國內外的回顧性研究中的數據提示在誘導緩解方面急淋方案有效率高。另外，NaoyaI shibashi[4]報道了一例不愿意接受化療的77歲來自日本的BPDCN患者，給予其皮膚損害部位總共30Gry的照射劑量，放療過的皮膚損害面積減小，而沒有被照射部位的皮膚病變迅速擴大。造血干細胞移植是目前有可能使BPDCN達到長期緩解的治療方案，Roos-Weil[5]研究的19名患者在第一次緩解后接受了異基因造血干細胞移植。3年的復發累積發病率、無病生存期、總生存率分別是32%、33%、41%。Tomohiro Aoki[6]等人回顧性分析了來自日本的25名BPDCN患者(14名異體移植+11名自體移植)，4年存活率分別是82%(自體移植)和53%(異體移植)，無進展生存期分別是73%(自體移植)和48%(異體移植)，這一結果表明在BPDCN患者完全緩解后接受自體移植具有較好的前景。來自山東濱州醫學院[7]的一篇報道中，一例發現ETV6基因重排的沒有皮損的BPDCN的病人，在骨髓完全緩解后出現了嚴重的頭痛，頭部CT沒有發現明顯的異常，該文章沒有具體描述該患者腦脊液的性質，在進行鞘內注射(阿糖胞苷、甲氨蝶呤和地塞米松)后頭痛癥狀逐漸緩解。本文中的患者在誘導緩解后，及時的鞘內預防性注射，并沒有出現明顯的頭痛，因此BPDCN全身治療骨髓完全緩解后預防性的鞘注是必要的。

本文中的患者首發癥狀即為皮膚結節，間隔僅2個月，復診時即出現骨髓的浸潤，治療期間也出現了中樞的侵犯，同時出現罕見的鞏膜浸潤病灶。說明此病可以侵犯各個器官，惡性度極高。該患者再次復發后采用髓系白血病方案(DA)，短時有效，但很快再次進展。說明其對未用過的化療藥物敏感，但很快耐藥。BPDCN 對哪種化療藥物持久，多國專家曾進行許多嘗試。Leitenberger[8]報道了一個2周期CHOP方案治療后復發的BPDCN患者，在每周用普拉曲沙之后皮膚腫瘤消退。Hatano[9]通過應用低劑量的依托泊苷使一個BPDCN復發的患者達到了很長時間的緩解。但這些都是個案報道。靶向藥物對BPDCN是否有效目前答案未知。 Shieh[10]用硼替佐米聯合地塞米松及沙利度胺治療1 例BPDCN患者，治療后病情迅速緩解，雖然患者最終死于腫瘤溶解綜合征，但仍顯示了硼替佐米在治療該病方面的強大作用。該病中位生存時間12 -14個月。Bekkenk[11]等對63 例BPDCN 患者多因素分析表明，年齡<40歲、TdT高表達(>50%) 是獨立的預后良好因素。另有文獻報道發病時WBC較高、Plt較低的患者，總生存時間較短[12]。

總之，BPDCN目前僅僅通過回顧性的案例報道來指導治療決策，前瞻性的數據還很缺乏。急淋和急粒的誘導緩解治療方案可以短期內相對提高BPDCN的緩解率，有時急淋方案要優于急粒方案。相關的數據提示在第一次誘導緩解治療后接受造血干細胞移植，可以帶來較長時間的緩解率。最后希望靶向藥物能在不久的將來為BPDCN患者帶來福音。

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