頸椎椎管內多節段骨軟骨瘤1例報道

馬一行,張伯寅,宋顯吉,武云濤,朱慶三

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

*通訊作者

頸椎椎管內多節段骨軟骨瘤1例報道

馬一行,張伯寅,宋顯吉,武云濤*,朱慶三*

(吉林大學中日聯誼醫院 骨科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，65歲，男性，以“右側軀體感覺異常伴四肢麻木無力1年余”主訴入院，患者入院前1年無明顯誘因出現軀干及雙側上下肢麻木，進行性加重，且雙手活動不靈，行走有踩棉感，均以右側為著?；颊咴谕庠盒斜Ｊ刂委煟Y狀未見明顯緩解。遂來我院就診。查體：神清語明，于胸骨上切跡查及感覺平面，右側上下肢肌張力高。雙上肢前臂橈側自肘關節以下至拇指及示指淺感覺減退，右側三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌及骨間肌肌力III級，雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射及橈骨膜反射亢進。右下肢淺感覺減退，雙側髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、母長伸肌及腓腸肌肌力III級，右側踝陣攣陽性。雙側Spurling征及Eaton試驗陰性，雙側Hoffman征陽性，雙側Babinski征陰性。余查體未見異常。

頸椎正側位片：頸椎序列整齊，部分椎體邊緣可見骨質增生，各椎間隙未見明顯狹窄，頸5椎板下方可見類圓形高密度影。

頸椎CT平掃：頸3-4、4-5、5-6、6-7節段黃韌帶密度不均，可見斑片狀、結節狀鈣化灶，C3、C4左側椎板及C6雙側椎板內側可見突向椎管內高密度影，與增生肥厚的椎板相連，C5雙側椎板內側可見突向椎管內近似帶蒂的息肉狀高密度影，內有不規則斑點狀鈣化，呈明顯分葉狀。相應水平椎管受壓變窄。

頸椎MRI平掃：頸3-4、4-5、5-6、6-7節段平面脊髓后方可見低信號腫塊影突向椎管內，位于硬膜外，邊緣光滑，局部脊髓受壓，椎管狹窄，其髓內見斑片狀長T2信號，C3-4、C5-6節段可見結節狀長T1短T2信號影，周圍軟組織未見異常信號。

因患者病史較長，結合專科查體及影像學檢查，軀干、四肢癥狀及體征，給予臨床診斷：C3-5椎板骨軟骨瘤，會診后擬行手術治療，以解除脊髓壓迫，促進神經功能恢復?；颊呷「┡P位，固定頸椎于過屈位，取頸部后正中切口，行C3-C6側塊固定及全椎板切除減壓，減壓后見C3、C4椎體附件左側椎板骨性質硬致壓物向椎管內突出，C5椎體附件雙側椎板骨性質硬致壓物向椎管內突出，觸之表面光滑，頂端可見軟骨帽，基底較寬，硬膜囊可見壓跡，致壓物與硬膜囊有明確組織區分，無粘連，硬膜在神經剝離子保護下仔細分離，致壓物質被完整剝除，減壓后可見硬膜壓跡消失，徹底解除壓迫，且搏動良好，隨即留取C3-C5椎板及占位組織送檢病理，回報：(C3-C5椎板內側)鏡下見增生的纖維軟骨伴骨化，符合骨軟骨瘤。

術后給予營養神經、脫水等藥物治療，并指導患者行四肢功能鍛煉，預防肌萎縮及血栓，復查頸椎正側位片見內固定物位置良好，頸椎CT平掃提示椎管內占位性病變完整切除，遂指導并幫助患者佩戴頸托離床功能鍛煉，術后10天患者軀體感覺平面及雙上肢淺感覺減退消失，右側肌張力下降，右側上下肢各肌群肌力同術前，雙側Hoffman征陽性，雙側Babinski征陰性，切口一期愈合。

2 討論

骨軟骨瘤作為軟骨源性骨腫瘤，屬良性骨腫瘤中最為常見的一種，約占骨腫瘤的30%-40%。骨軟骨瘤包括孤立性和多發性兩種，多見于四肢長骨的干骺端，出現在脊柱系統椎管內較為少見，占骨軟骨瘤患者總數的1.3%-4.1%，其中50%發生于頸椎[1]，以C2節段最為常見。它的確切發病原因尚不清楚，由于頸椎活動度大，且活動機會多，因此受損傷的可能性大大增加，故考慮骨軟骨瘤的發生可能與這種長期出現微小的損傷有聯系。Fiumara等[2]認為骨軟骨瘤形成可能與椎體生長發育相關的次級骨化中心即骨骺骨化速率成正比，相關研究表明頸椎的次級骨化中心最先開始并完成骨化，大約發生在青春期階段。相比之下胸腰椎及骶椎完成骨化的時間較晚，發生并出現骨軟骨瘤的可能性也較頸椎小。每個脊柱的次級骨化中心位置不定，棘突、兩側橫突、小關節及椎體終板等均可作為次級骨化中心。另有學者Cree[3]報道放射治療可能引發脊柱骨軟骨瘤。除此之外，謝林等[4]認為，骨軟骨瘤是一種骨質的錯誤組合與排列，并非真正意義上的骨腫瘤，大多發生于脛骨、股骨等軟骨成骨處，一般不發生于頂骨、額骨等間充質分化形成的膜狀成骨處。以往文獻報道頸椎骨軟骨瘤均為單一頸椎向椎管內(外)生長，多發性外生性骨軟骨瘤綜合征的患者中僅8%累及脊柱[5]。本例頸椎椎管內骨軟骨瘤連續出現于多個節段頸椎椎板處實屬罕見。

行常規X線檢查即可明確地診斷出發生于長骨干骺端的骨軟骨瘤，但由于脊柱結構組成復雜，且骨軟骨瘤若發生于椎板內側并向內生長很容易造成X線片上影像重疊，難以清楚地發現椎管內骨軟骨瘤病灶。因此CT和MRI檢查為本病診斷的首選檢查方法[6]。CT檢查可清楚顯示和對比雙側椎板的厚度、形狀，同時評估骨性物質突向椎管內導致椎管狹窄的程度，通過骨性結構變化的特征判斷有無蒂和椎板、小關節等椎體附件相連[7]。MRI檢查以其特有的性質不但可以直觀顯示腫物壓迫脊髓的程度以及與周圍軟組織的關系，還可根據T1WI、T2WI的信號高低及與附近特征性結構的對比判斷腫物與起源骨相似程度，影像多表現為病灶邊緣線樣低信號影，內部信號稍欠均勻，周圍無異常軟組織信號[8]。但本病例CT、MRI檢查易誤診為黃韌帶骨化，同時黃韌帶骨化一般累及多個椎體，骨化表面平整，在影像學上本病例與黃韌帶骨化的一個類型——跳躍性骨化，即黃韌帶骨化之間存在無骨化節段的分布形式十分相似，然而黃韌帶骨化多發于胸椎及腰椎，頸椎較少見，且此類患者多同時伴有另外一些脊柱韌帶的骨化，如前縱韌帶、后縱韌帶、棘上韌帶骨化等，而骨軟骨瘤區別于黃韌帶骨化，其皮質和松質骨以蒂與正常骨相連，呈外向性生長，與本病例影像學資料相吻合?？紤]椎管內骨軟骨瘤可能性大，對后續手術治療方法的選擇提供強有力的證據支持。因此CT和MRI可作為確定病變部位和界限的診斷方法，并幫助鑒別診斷黃韌帶骨化，確診有賴于術中病理。

骨軟骨瘤作為最常見的良性骨腫瘤，一般無癥狀，骨性包塊生長緩慢。其骨質與正常組織無異，但生長方向不同，呈外向性生長。向椎管外生長的較小的單發骨軟骨瘤可不切除，根據癥狀定期復查[9]。但脊柱骨軟骨瘤由于椎管內空間狹小、結構復雜，且內容物性質特殊，一旦對脊髓及神經根造成壓迫后

果不可預知，因此，與四肢骨軟骨瘤不同，椎管內骨軟骨瘤臨床診斷明確后就應盡早手術，解除壓迫，以免導致和加重脊髓及神經損傷[10]。相對體積較大的椎管內骨軟骨瘤更應盡早清除。同時本病有惡變可能，其發生率為1%[7]，且不排除有遠處轉移和復發出現。故有癥狀的頸椎椎管內骨軟骨瘤患者應及時采取手術治療，本病例患者手術切除C3-6全椎板減壓，肉眼可見腫塊表面覆蓋透明軟骨帽，質硬，與周圍軟組織無明顯粘連，而黃韌帶骨化肉眼多見增生韌帶內似白色粉樣，且黃韌帶骨化多與硬膜囊粘連，可進一步與黃韌帶骨化相鑒別，在手術治療的選擇上也與黃韌帶骨化不同，同時由于脊髓神經組織的特殊性，手術過程中除了徹底切除腫物外應絕對注意對脊髓、神經根及硬膜囊的分離和保護，以免造成不可逆性損傷。

綜上所述，頸椎多節段椎管內骨軟骨瘤是較為罕見的脊柱腫瘤，通過影像學檢查不難完成定位診斷，并結合影像學表現，可以初步診斷，但依靠無創性檢查難以確定腫物性質，因此，當腫瘤位置允許時，穿刺病理是必要的診斷方法。對于影像學表現為多節段腫物，對脊髓壓迫較重，神經癥狀明顯的患者，應積極行手術治療，解除壓迫。根據術中切除物病理回報做后續治療規劃。

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[3]Cree AK,Hadlow AT,Taylor TKF,et al.Radiatiorrinduced osteochondroma in the lumbar spine[J].Spine，1994,19(3):376.

[4]謝 林，金 哲，金明熙，等.脊柱骨軟骨瘤合并腰間盤突出馬尾綜合征1例報告[J].中國醫科大學學報，2002,31(4)：304.

[5]葉曉健，袁 文.脊柱外科聚焦[M].北京：人民軍醫出版社,2007:330.

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1007-4287(2017)04-0720-02

2016-09-22)