疑似猩紅熱的不完全性川崎病1例

王征秒，閆丹丹，騰 菲，封艷君，王 葉*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院；3.長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院)

*通訊作者

疑似猩紅熱的不完全性川崎病1例

王征秒1，閆丹丹2，騰 菲3，封艷君2，王 葉2*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院；3.長(zhǎng)春市傳染病醫(yī)院)

1 臨床資料

患兒，女，3歲，以發(fā)熱2天,皮疹1天為主訴入院。患兒緣于2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.0℃，家長(zhǎng)自行給予口服退熱藥及頭孢類藥物(具體不詳)，熱暫退，于1天前顏面及軀干、腹股溝部可見(jiàn)散在“雞皮樣”皮疹，顏色鮮紅，突出皮表，壓之褪色，伴皮膚潮紅，就診于外院查血常規(guī)示血象高，我院門診以“猩紅熱？”收入院，病程中患兒無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)吐瀉，無(wú)手足硬腫，無(wú)抽搐，飲食睡眠尚可，尿便正常。既往體健。否認(rèn)猩紅熱、麻疹等傳染病史及接觸史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。生長(zhǎng)發(fā)育同同齡兒童。入院查體：體溫39.0℃，脈搏124次/分，呼吸26次/分，血壓86/58 mmHg，體重15 kg。急性病容，表情自如，神志清楚。顏面、軀干、腹股溝可見(jiàn)散在皮疹，顏色鮮紅，突出皮表，壓之褪色，皮膚潮紅。無(wú)皮膚出血點(diǎn)，無(wú)浮腫，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，無(wú)眼結(jié)膜充血，無(wú)鼻翼扇動(dòng)。口唇紅潤(rùn)，楊梅舌，咽充血，聲音正常，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，表面無(wú)膿點(diǎn)。胸廓對(duì)稱，三凹征陰性，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常、一致，叩診呈清音，聽(tīng)診呼吸音清，未聞及啰音。心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率124次/分，心音有力，律整，未聞及雜音。腹外形正常，全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢肌力、肌張力及腱反射正常。腦膜刺激征陰性，病理反射未引出，顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常。外院WBC15.6×109/L，NEUT%76.5%，LYM%12.6%，RBC3.54×1012/L，HGB122 g/L，PLT310×109/L。結(jié)合患兒病史及血常規(guī)，疑似猩紅熱，給予抗生素治療，完善相關(guān)檢查，觀察病情變化。住院第二天、第三天患兒除發(fā)熱、皮疹、楊梅舌外，相繼出現(xiàn)肛周皮膚發(fā)紅及脫皮、口唇皸裂、雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，大小約2.0 cm×1.5 cm，質(zhì)軟，邊界清楚，活動(dòng)度尚可，無(wú)觸痛，表皮無(wú)紅腫。經(jīng)抗生素治療3天，患兒仍發(fā)熱，咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)A族乙型溶血性鏈球菌，抗“O”正常，綜上本病例患兒不支持猩紅熱診斷。復(fù)查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(病房)示W(wǎng)BC3.98×109/L，NEUT%36.1%，LYM%45.9%，RBC4.44×1012/L，HGB121.7 g/L，PLT410×109/L。患兒白細(xì)胞總數(shù)不高，淋巴比例高。肝功、腎功、心肌酶示正常。C反應(yīng)蛋白(CRP)7.50 mg/L高。血沉24毫米/小時(shí)，考慮炎癥反應(yīng)。結(jié)合該患兒有發(fā)熱、皮疹、口唇皸裂，楊梅舌，雙側(cè)頸部可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，肛周皮膚發(fā)紅及脫皮等臨床表現(xiàn)，以及血小板持續(xù)升高，CRP高、血沉快，考慮川崎病(Kawasaki disease,KD)，本病例符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]中除發(fā)熱以外的5項(xiàng)中的3項(xiàng)，診斷為不完全性川崎病(Incomplete Kawasaki disease，IKD)，立即提檢腦鈉肽、心電圖、心臟彩超等相關(guān)檢查。腦鈉肽(急診)149.00 pg/ml，考慮心肌損害。心電圖、心臟彩超示未見(jiàn)異常。治療上給予人血丙種球蛋白、小劑量阿司匹林、營(yíng)養(yǎng)心肌、支持對(duì)癥治療。治療3天后，患兒熱退，病情好轉(zhuǎn)，出院，隨訪1年，定期復(fù)查心臟彩超無(wú)異常。

2 討論

KD又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，其主要病變?yōu)槿硌苎祝瑖?yán)重者可發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害，故已成為小兒患后天性心臟病的主要病因之一[2]，好發(fā)于學(xué)齡前兒童，特別是嬰幼兒[3]。因其病因尚不清楚，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多不典型，缺乏特異性表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，易與猩紅熱等其它有類似癥狀的疾病相混淆，再加上臨床醫(yī)生對(duì)此病的認(rèn)識(shí)不夠，缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，給診斷帶來(lái)了一定困難，易造成漏診或者誤診，嚴(yán)重危害患兒的健康，如病情得不到有效控制還會(huì)引發(fā)其他病癥[4]。通過(guò)本病例啟示：(1)臨床醫(yī)生要熟練掌握KD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：即患兒持續(xù)發(fā)熱≥5 d，伴下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，如多形性皮疹、口腔黏膜改變以及眼結(jié)膜充血、四肢末梢改變、頸部淋巴結(jié)腫大，排除其他疾病，如5項(xiàng)中不足4項(xiàng)，但具有冠狀動(dòng)脈損害的，也可以診斷為KD。IKD是除發(fā)熱以外，具備上述5項(xiàng)中的2到3項(xiàng)。(2)要掌握疾病的鑒別要點(diǎn)：首先在臨床表現(xiàn)上，本病例患兒早期表現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、楊梅舌，隨后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大、口唇皸裂、肛周皮膚發(fā)紅及脫皮，頸部腫大淋巴結(jié)為非化膿性炎癥，無(wú)觸痛，皮疹為一過(guò)性[5]，而猩紅熱一般無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，皮疹多在4天左右消退，該病例患兒肛周發(fā)紅及脫皮出現(xiàn)早，可作為川崎病早期診斷指標(biāo)之一，與相關(guān)報(bào)道一致[6]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，川崎病患兒可出現(xiàn)卡巴紅腫，對(duì)診斷川崎病特異性較高，而其他發(fā)熱性疾病尚未見(jiàn)到[7]。其次是實(shí)驗(yàn)室檢查方面，川崎病與猩紅熱均可出現(xiàn)血常規(guī)白細(xì)胞升高、血沉快、CRP高，無(wú)特異性，但血小板進(jìn)行性升高、腦鈉肽升高及做心臟超聲可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈損害及冠脈瘤，對(duì)川崎病早期診斷有幫助。再次是治療方面，猩紅熱使用抗生素治療有效，而川崎病抗生素治療無(wú)效，需使用人血丙種球蛋白。

因此掌握好KD及IKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)及與猩紅熱等疾病的鑒別要點(diǎn)，不斷的積累和總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，使患兒得到及時(shí)的診治，減少誤診及漏診，避免或減少不良后果的發(fā)生，以減輕患兒痛苦及家庭負(fù)擔(dān)。

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[3]Liu JF,Chen Z,Du ZD,et al.Granulocyte colony-stimulating factor ameliorates coronary artery elastin breakdown in a mouse model of Kawasaki disease[J].Chin Med J (Engl),2014,(21):3712.

[4]Guo HW,Chang Q,Xu JP,et al.Coronary artery bypass grafting for Kawasaki disease[J].Chin Med J (Engl),2010,123(12):1533.

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[6]周同甫.川崎病肛周脫皮現(xiàn)象及其診斷價(jià)值[J].實(shí)用兒科臨床雜志,1992，7(3):149.

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2016-04-09)