易漏診的無癥狀型乳管內病變臨床分析

崔春國 ，胡大權，施凱耀*，邢 華*

(1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033；2.伊通滿族自治縣營城子中心衛生院)

*通訊作者

易漏診的無癥狀型乳管內病變臨床分析

崔春國1，胡大權2，施凱耀1*，邢 華1*

(1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林 長春130033；2.伊通滿族自治縣營城子中心衛生院)

乳管內病變按病理分類有兩種，一種是良性病變例如乳腺導管內乳頭狀瘤，另一種是惡性病變例如乳腺導管內原位癌(DCIS)。本病的臨床癥狀多不明顯，多數以無痛性乳頭溢液就診，部分在檢查乳房其他疾病作病理學檢查時被發現。乳頭溢液約占就診病人的80%，是導管內乳頭狀瘤的主要癥狀。病人往往在無意中發現襯衣上有血跡，但乳頭溢液并非完全來自乳管內乳頭狀瘤，還有來自乳腺炎癥及正常導管[1]。沒有乳頭溢液的無癥狀型女性患者也不能完全排除乳管內病變，因此出現假陽性或假陰性。其中假陰性患者數目不少，也易出現漏診，特別是乳腺疾病篩查時對多普勒超聲診斷技術的要求較高、需要細致掃查和豐富的經驗[2]。本文對24例非哺乳期無癥狀型女性患者的篩查后診治情況進行分析，探討對該類疾病的超聲診斷經驗。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2014年9月至2016年9月通過超聲篩查發現的非哺乳期無癥狀型乳管內病變患者24例，年齡49-67歲、平均55歲，入院后經乳管鏡與術后病理確診。

1.2 方法

1.2.1 多普勒超聲篩查 彩色多普勒超聲示:①實質性腫物：腫瘤內大部分為高聲波回聲性，而其上緣部分為同聲波回聲性，形成實質腫瘤的影像，形態規則、邊界清晰，其旁有擴大的輸入管(9例)；②邊界清晰的囊實混合型腫物：囊性腫瘤內有乳頭狀突出物、在放射狀切面可看到腫瘤與輸入管相連接(14例)；③存在梗死或鈣化，或多個病灶成簇分布，BI-RADS分類可達4類或更高病灶(1例)。

1.2.2 乳管鏡檢查 乳管鏡下表現為導管內紅色或淡紅色及紅黃白相間的實質性占位，表面光滑或呈小顆粒狀，在管腔內可小范圍前后移動，周圍管壁光滑有彈性。乳管鏡檢查確診24例。

1.3 手術方法 亞甲藍標記下行患側病變乳管切除術。

1.4 石蠟病理結果 術后石蠟病理確診23例(乳管內良性病變21例，乳管內惡性病變2例)，石蠟病理結果未報乳管內病變1例。

2 討論

2.1 無癥狀型患者乳管內病變的超聲篩查與其他檢查方法比較 乳管鏡可在直視下進行乳腺導管灌洗，或為導管系統中較深部的病變做術中引導。與直接采集乳頭溢液做細胞學診斷相比較，經乳管鏡檢查后行導管灌洗可使灌洗液中的導管上皮細胞數明顯增加，而有利于細胞學診斷。這些多適用于有臨床表現的非哺乳期患者。乳腺X線檢查可見圓形或卵圓形、邊界清晰的孤立腫物影，典型者位于乳暈周圍。周邊不伴有結構紊亂，有時可見腫物周圍有透明暈環存在。部分可表現為多發腫物。25%左右的乳頭狀瘤，可以在腫物內存在微鈣化或粗大鈣化。當乳頭狀瘤內存在鈣化或梗死時，會引起結構紊亂，這種表現有時易與浸潤性癌相混淆[3]。較小的中央型導管內乳頭狀瘤，在乳腺X線檢查中常無陽性發現。外周型乳頭狀瘤在乳腺X線片上常無異常改變，部分可表現為外周型微鈣化或多發小結節。但乳腺X線檢查攜帶不方便，操作復雜，陽性率低等原因不適合用于乳腺導管內病變的篩查。乳腺MRI對于乳頭狀瘤病變診斷的靈敏度高。其對于外周型病變的評估更有價值[4]。乳頭狀瘤可表現為邊界清晰的高信號影像。較大的病變可呈現不規則邊界，并且快速對比增強。但乳腺MRI同樣攜帶不方便，操作復雜，費用高等原因不適合用于乳腺導管內病變的篩查。超聲診斷對導管內乳頭狀瘤的靈敏度要高于乳腺X線檢查,成本遠低于MRI，攜帶方便、操作簡單等優點廣泛應用于乳腺疾病的篩查。美國放射學會乳腺影像報告和數據系統(Breast lmaging Reporting and Data System，BI-RADS)分類通常為3類。[5]。

2.2 多普勒超聲結合乳管鏡以及病理結果 WHO把乳腺導管內病變作為一組疾病單獨列出，包括：中央型、周圍性、不典型乳頭狀瘤和導管內、囊內型乳頭狀癌[6]。病理診斷仍是確診乳管內病變的金標準。24例患者中有1例石蠟病理未報乳管內病變，但術前乳管鏡結果已明確，經總結后考慮病變較小，手術中快速冰凍切片切除所致。其余23例患者病理結果和乳管鏡結果一致。乳管鏡作為一種新穎的微型內視鏡，鏡下可清晰看到乳管內病變，定位準確，對手術起指導作用。但經超聲篩查出的患者可以通過乳管鏡檢查作為術前診斷以及術中定位。多普勒超聲檢查靈敏度高、無創、成本低、攜帶方便、操作簡單等優點仍是篩查乳管內病變的首選方法，廣泛應用于乳腺疾病特別是無癥狀型乳管內病變的篩查。但對操作者的經驗技術要求較高，需不斷摸索研究，精細探查[7]。

[1] Aljarrah A,Malik KA,Jamil H，et al.Diagnostic dilemmas in Intraductal papillomas of the breast-Experience at SultanQaboos University Hospital in the Sultanate of Oman[J].Pak J Med Sci,2015,31(2):431.

[2]Shibusawa M,Nakayama R,Okanami Y ,et al.The usefulness of a computer-aided diagnosis scheme for improving the performance of clinicians to diagnose non-mass lesions on breast ultrasonographic images[J].J Med Ultrason (2001),2016 ,43(3):387.

[3]Tatarian T,Sokas C,Rufail M.Intraductal Papilloma with Benign Pathology on Breast Core Biopsy:To Excise or Not[J].Ann Surg Oncol,2016,23(8):2501.

[4]Magnetic resonance imaging of intraductal papillomas:typical findings and differential diagnosis[J].J Comput Assist Tomogr，2015，39(2):176.

[5]Papillomas of the breast 15 mm or smaller:4-year experience in a community-based dedicated breast imaging clinic[J].Ann Surg Oncol，2015，22(4):1133.

[6]Exuberant squamous metaplasia in an intraductal papilloma of breast[J].Int J Surg Pathol，2015，23(2):125.

[7]Management of nipple discharge and the associated imaging findings[J].Am J Med，2015，128(4):353.

1007-4287(2017)04-0639-02

2016-12-20)