基于“同病異治”辨治郁證驗案2則※

● 邵元欣 王興臣▲

基于“同病異治”辨治郁證驗案2則※

● 邵元欣1王興臣2▲

郁證病理機制涉及中醫五臟，主要以肝為主。故郁證的辨證應以五臟理論為指導，用藥重在強調以疏導、肅降、宣泄、暢達、清熱，防治結合，因勢利導。

郁證 同病異治 寒熱錯雜 疏肝解郁 清熱解郁

郁證，指因氣機升降失常而造成的以結聚不通為病機特點的一類病證。郁證的廣義概念涵蓋內容較寬泛，現代普遍認識的郁證主要指情志上的抑郁狀態，以情緒不寧、胸部滿悶、脅肋，脹痛、或易怒喜哭、或咽中如有異物阻塞及失眠等癥狀為主要表現［1］。郁證的成因多為七情致病，王興臣教授臨床精于辨證，從疏肝解郁和清熱解郁的角度論治，謹守病機，宗同病異治之旨，師古方而不泥其方，運用經方治療抑郁癥屢見良效。

1 肝氣郁結案

劉某，女，46歲，2016年4月1日初診。患者因“情志不暢伴焦慮哭泣半年余”就診，2015年10月因家事冗繁導致情緒低落，神情呆滯，常不明原因哭泣，食欲不振，夜寐易醒，憂郁自語，偶有巔頂部頭痛。平素易焦慮、煩渴、神疲，易汗出。近5天以來病情加重，情緒易失控，哭泣不欲語，且喉中有痰難以咳出，甚則頭部昏蒙，便溏，舌質暗淡，苔黃，脈弦細。西醫診斷:抑郁癥。中醫診斷:郁證，肝氣郁結型。處方:烏梅丸合半夏厚樸湯加減。藥用:烏梅10g，細辛3g，桂枝15g，黃連9g，黃柏10g，當歸10g，人參10g，蜀椒10g，干姜10g，制附子10g，半夏10g，厚樸10g，紫蘇15g，茯苓10g，生姜9g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分2次服用。

2016年4月15日二診:上方盡服，患者情緒相對穩定，無哭泣，喉中無異物感，夜間睡眠時間可達5～6個小時，但仍有頭部昏沉。囑上方繼服，定期復診。追訪至今基本痊愈。

按 此患者焦慮哭泣、神情呆滯等臨床癥狀屬郁證表現。氣郁是郁證形成的病機關鍵，而在氣郁的形成過程中肝氣郁又是最重要的因素，導致患者在家事冗繁后氣機郁滯，肝氣疏泄受阻，故情緒低落，悲傷易泣，憂郁自語。郁證基本病機變化是氣機升降出入失常導致氣滯而不得流通，進而直接或間接地阻礙津液的輸布和氣化，影響脾胃運化，故患者出現食欲不振，胃不和則臥不安，故夜寐易醒。患者偶有巔頂部頭痛乃厥陰病典型表現，且平素焦慮煩渴、苔黃、便溏、脈弦細屬于厥陰病上熱下寒之表現，辨證論治此患者屬于肝氣郁結之寒熱錯雜郁證。而“上熱下寒之證乃厥陰病烏梅丸主之”，故可予烏梅丸疏肝解郁、清上溫下。烏梅丸組方中苦味的黃連、黃柏以及辛味的細辛、干姜、附子、蜀椒和桂枝等藥物構成了苦辛法。苦辛配伍著眼于調整氣機，苦味可泄，辛味可散，取苦降辛開之功，辛苦并用，通達上下內外氣機，理氣解郁。再加以味酸益肝的烏梅及補血養氣的當歸和人參，補益肝體，疏理肝氣，滋心血，養心神，諸逆得通，諸虛得補，則郁迎刃而解。由此可知與其他的解郁方劑相比，烏梅丸解郁有其獨到之處，即對久治不愈、寒熱錯雜型的郁證尤其顯效［2］。患者喉中有痰難以咳出，恰如《古今醫鑒》曰:“梅核氣者，窒礙于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，核之狀者是也。”多因喜怒不節、肝失調達而氣機郁結，氣郁則津液結聚而成痰，痰凝氣滯搏結于咽喉所致。故藥用半夏、厚樸、茯苓、生姜健脾化痰散結，紫蘇葉寬中宣肺解郁。

2 陰虛火旺案

李某，男，49歲，2016年8月16日初診。患者因“情緒低落反復發作2年余”就診。患者2年前因家庭矛盾生氣后出現持續性情緒低沉，不愿與人交流，處事焦躁，生活無趣，食欲不振，入睡困難，失眠。2015年12月于當地醫院診斷為“抑郁癥”，服用文拉法辛、黛力新等藥物未見明顯成效。診見:情緒低沉，神疲體倦，心煩，不與人交流，晨起惡心欲嘔，納差，不思飲食，夜寐差，易早醒，醒后難再入睡，大便干，2～3日1行，小便黃，舌質紅，苔薄黃，脈弦細。西醫診斷為:難治性抑郁癥。中醫診斷:郁證，陰虛火旺型。處方:丹梔逍遙散加減。藥用:天冬15g，生地黃15g，牡丹皮12g，炒梔子9g，知母6g，郁金12g，茯苓15g，香附9g，炒白術6g，合歡皮10g，夜交藤10g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分2次服用。患者服用14劑后訴頭痛較前減輕，睡眠明顯改善，神志較前好轉，情緒較穩定。二診原方加焦三仙各10g調理脾胃，生龍骨10g、生牡蠣10g滋陰潛陽安神，繼服7劑。隨訪至今未復發。

按 郁證多由七情不遂發病，初期多為肝郁氣滯，“氣有余便是火”［3］，日久氣郁化火致熱盛津傷，氣機升降失調，傷及血分，成為沉疴頑疾，終成難治性抑郁證［4］。若情志失調使肝失疏泄，氣機不暢，以致肝氣郁結，則表現為精神抑郁，胸悶嘆息。故此患者生氣后氣機不得疏泄，導致情緒低沉反復發作，表情淡漠，生活無趣，不愿與人交流。且從中醫理論而言，長期肝氣郁結易造成氣郁日久化火，“所欲不遂，郁極火生”［5］“郁則生火生痰而成病，病則耗氣耗血以致虛”［6］。火熱之邪日久必耗傷津液致虛，繼而肝腎陰傷，陰虛火旺甚則焦慮煩躁，坐立不安，陰不制陽則失眠，故患者焦躁不安，入睡困難;肝郁乘脾，脾主運化水谷，如思慮過度，運化失司，則表現為食欲不振，惡心欲嘔;肝失疏泄，脾失健運，以致氣機升降失常，氣血生化之源不足，心神失養，故神疲體倦。且難治性抑郁癥往往病史較長，肝郁日久，郁而化火，火擾神明導致心神不寧，故心煩。其中舌質紅，苔薄黃，脈弦細均為陰虛火旺之征象。熱盛陰傷是其重要病機，則清熱養陰解郁法為其重要治法。故囑以丹梔逍遙散加減。方中牡丹皮、山梔子清肝泄熱;生地黃清熱養陰生津;郁金、香附疏肝解郁理氣;天冬苦瀉降火，入肺腎經，益水之上源，下通腎氣滋陰潤燥;茯苓、白術健脾行氣寬中，其中白術甘溫味厚，陽中之陰，可升可降，健脾益氣為使藥，其可防苦寒傷及脾胃，有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之功;當歸、白芍補血養肝;合歡皮、夜交藤解郁養心安神。諸藥合用共奏疏肝清熱、健脾補血、養心安神之功，使肝氣得舒，肝火得泄，脾氣得健，心神得養，

治病必求于本，情志因素是郁證的致病主要原因。根據中醫理論，郁證病因多是郁怒、思慮等情志內傷，其病變涉及的臟腑以肝、心脾為主。病理上以氣機郁滯、氣郁化火為主，兼夾痰、濕、虛等。治療以理氣疏肝、清熱養陰為主，合用健脾化痰、養心等法。

［1］李明富.郁證［J］.成都中醫學院學報，1982(1):85－92.

［2］邢如意，張沁園.烏梅丸解郁理論探討［J］.山東中醫藥大學學報，2016，5(3):40.

［3］朱丹溪.格致余論［M］.天津:天津科學出版社，2000:42.

［4］賈 曉，王 娣.葉天士清熱解郁法對難治性抑郁證治療的啟示［J］.中華中醫藥雜志，2011，6(6):26.

［5］盛維忠.中醫內科名著集成·醫醇賸義［M］.北京:華夏出版社，1997:801.

［6］楊泄瀛.楊泄瀛醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，2006:27.

山東省自然科學基金資助項目(No.2009ZRB 14056);山東省中醫藥科學發展計劃項目(No.2009－119);山東省中醫藥科技發展計劃重點項目(No.2013Z003－4)

▲通訊作者王興臣，男，主任醫師，博士研究生導師。主要從事腦血管病的中西醫結合治療。E－mail:674685432@qq.com

1.山東中醫藥大學2015級碩士研究生(250000);2.山東中醫藥大學第二附屬醫院(250001)