從“肝主疏泄”治療心系病癥※

● 邱麗珍 羅嗣卿 劉中勇▲

從“肝主疏泄”治療心系病癥※

● 邱麗珍1羅嗣卿1劉中勇2▲

“肝主疏泄”指肝氣具有使全身氣機條達的機能，肝主疏泄與心系病癥的關系，主要是指肝的疏泄功能障礙對心脈、神志的影響。理清兩者關系對心系疾病的治療頗有裨益。

疏泄 心系疾病 治療

“肝主疏泄”指肝氣具有使機體氣血精微通暢、情緒條達、腎精排泄的作用［1］。該理論萌芽于《黃帝內經》，《素問·寶命全形論》云:“土得木而達”，《素問·五常政大論》云:“發生之紀，是為啟陳，土疏泄，蒼氣達，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮。”此外，《禮記·月令》云:“孟春之月……其器疏以達……盛德在木”。由此，可理解為氣機通達是萬物榮盛的重要因素，且保持氣機通達的主要臟器為肝。該理論形成約在元朝，《格致余論·陽有余陰不足論》記載:“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。”朱丹溪以“腎主閉藏”為反例，明確指出“肝主疏泄”，后世在此基礎上繼續發展和完善，從肝氣升降出入這一根本原理出發，結合自然現象和人體生理病理，將“肝主疏泄”獨立列為肝臟主要生理機能，奠定了肝在全身氣機運動中的關鍵性地位。

1 理法精要

1.1 肝主疏泄與心主血脈、主藏神的生理聯系 其一:氣血密切相關。《靈樞》云:“血之與氣，異名同類”，《醫學真傳·氣血》云:“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運，故曰:氣主煦之，血主濡之。”是故氣血關系與木能生火，火能暖木相契合［2］。氣生血、行血，血得氣機舒暢則生化有綱，通行有道。肝為陰中之少陽，多血，德柔而臟剛，肝體藏血屬陰，其氣主升發屬于陽，因而能疏泄。疏可令氣血的運行不滯，泄可使氣血布散不郁。血乃中焦水谷精微受氣取汁，在肝的疏泄作用下，循行于脈，至心赤化而為血。血行脈中，氣為血之帥，“運血者即是氣”“氣行乃血流”，故氣病易影響及血，若肝的疏泄功能正常則氣機條達，百脈暢通，血行如常［3］。其二:心主神明，肝氣疏泄條達，使之不郁，方能神志清明，肝喜條達、惡抑郁既為肝之疏泄的具體表現，更為肝心相輔相成下心神明亮的內在機理［4］。簡而言之，血液是心肝聯系之樞紐，心血充足，血為氣母，肝有所藏，則肝之疏泄有源，氣機調暢;肝血充沛，陰可制陽，使之勿亢，則疏泄有節，使氣血運行有度。如此，氣血在血脈運行有度有節，則心神安謐。

1.2 肝失疏泄對血脈、神明的病理影響 《薛氏醫案·求臟病》說:“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏。”肝之疏泄能輔助心氣的鼓動，使血行有力，不致血瘀［5］。若肝氣疏泄不暢，氣血輸布不利，不通則痛，不榮則痛，癥見心悸、心胸脹痛、刺痛。七情內傷，肝氣不舒，疏泄無權，五志化火，火灼津液為痰，熱煎營血成瘀，痰瘀互結，蘊而成毒，即可閉塞經脈。經脈血液運行不暢，輕者可致肢體麻木，重者可出現心絞痛、真心痛等急癥［6］;若痰瘀互結于腦，可致中風、癡呆影響神志。肝之疏泄太過亦能影響心脈、神志的功能。肝之木氣類風，疏泄太過可導致內風妄動之象，母病及子，心氣擾動可致心中悸動，血脈氣血逆亂而眩暈、昏蒙;汗為心之液，玄府開合賴于氣機疏泄有度，疏泄太過，玄府失司則自汗不止。《傷寒論》言:“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱。”厥陰之上，風氣主之，其氣疏泄太過，氣機動蕩，化風化火，沖撞心脈而心疼煩熱。

2 辨證擷菁

2.1 調肝解郁，理氣活血 《血證論·臟腑病機論》言:“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”疏泄不足的辨治要點在于氣血壅塞，治療以調肝行氣活血為法［7］。肝心氣滯為主者，多為心悸而胸悶，情緒壓抑低落時加重，或隱痛、脹痛時作，連兩脅，痛無定時、無定處，其脈沉弦而有力，治予柴胡疏肝散合丹參飲加減;肝心氣滯血瘀者，痛為刺痛、夜間明顯，舌質暗，脈弦澀，治予血府逐瘀湯加減;心絞痛時時不休、或心痛徹背突發為氣血瘀阻較甚，治療宜先急投速效救心丸、蘇合香丸類，方中麝香、冰片、川芎類疏泄通脈開竅，再以行氣、活血、化痰類中藥緩攻，可選桃仁紅花煎、越鞠丸類;肢體絡脈氣血瘀滯者，肢麻或木、夜寐加重，活動則緩，其脈常弦而有力，用藥可予四逆散加用當歸、赤芍、細辛等通行脈絡，重者以全蝎、僵蠶搜風通絡以助其力;肝郁神抑者情緒低沉，默默然，喜悲哭，治宜小柴胡湯、逍遙散配伍郁金、合歡皮之類疏散郁結。

2.2 柔肝緩急，斂陰熄風 疏泄太過的辨治要點在于內風的鼓動走竄，治療以柔肝斂陰為法。肝風突發突止、坐臥不得安、易怒、面赤光亮、舌質紅苔少、脈細弦數者，治療以鎮肝熄風湯之意，加黃連、生地、茯神、首烏藤等養陰熄風清心;若其舌質淡紅、苔薄黃、脈弦旺而無陰虛之象者可去養陰之藥加旋復花、沉香、刺蒺藜以圖柔肝下氣，氣和心安之效。玄府失閉者汗出濈濈，無惡風，丑至卯時重而心煩亂，脈弦有力，治以烏梅丸化裁;口苦咽干明顯、小便黃赤急迫、舌紅脈弦大者，去附子、人參辛溫補氣之品，加細生地、白芍、白頭翁、浮小麥以涼血熄風斂汗;若汗出不休者亦可加用珍珠母、牡蠣等收斂重鎮之品以熄肝風。

3 驗案舉隅

曹某，男，42歲，職員，2015年3月7日初診。患者形體偏瘦，體檢查出血脂偏高3年余，平素飲食較為注意，因心悸、胸悶間斷而發半年就診。診見:心悸、胸悶陣作，思慮多時發作較多，夜寐欠安，多夢眠淺，四肢末端欠溫而心煩，晨起口苦，食欲一般，無腹脹，小便平，大便每日1～2行，色淡黃，細軟，舌質淡紅，舌邊淺齒痕，苔薄白滿布，脈細弦，沉取尚有力。診為心悸，證屬于肝氣郁結，脾虛痰阻，心神不安。處方:疏肝健脾調脂飲加減。藥用:柴胡10g，白芍15g，陳皮10g，炒枳殼6g，茯苓15g，白術10g，法半夏10g，川芎10g，北沙參10g，香附10g，郁金6g，枇杷葉10g，合歡皮10g，炙甘草10g。10劑。

2015年3月17日二診:心悸、胸悶明顯減輕，夜寐、心煩及口苦同前，舌邊尖紅，考慮患者郁熱明顯，守上方去川芎加丹參15g，焦梔子6g，淡豆豉6g。15劑。囑患者清淡飲食，適當運動，調暢情志。

2015年4月2日三診:心悸、胸悶幾除，情緒較前好轉，覺手足涼明顯改善，夜寐尚可，大便偏軟，小便平，舌質淡紅、苔薄白，脈細緩和。考慮患者體質，囑患者移情易性，并以院內制劑疏肝健脾顆粒調理2個月，鞏固療效，后隨訪患者諸癥幾平，血脂水平正常。

按 心悸雖為心系病癥，然受現代生活方式影響，肝郁疏泄不利者尤為多見。肝失疏泄，心脈氣血不暢則心神不安發為心悸、脈弦;氣機不暢郁而化火則心神受擾，故夜寐不安、口苦、舌邊尖紅;木抑土壅，脾失健運，痰濁運化不利，故患者舌質淡紅，苔薄白滿布，雖體瘦卻血脂升高。綜合辨證則以肝失疏泄為病機核心，治療以疏肝解郁為主，未用重鎮安神之藥而心神自安，此為中醫治病求本之妙。

4 總結

心主血脈、主神明的物質基礎在于氣血，氣血精微周行脈中依賴于肝木條達疏泄之功，肝之疏泄不及與太過均可致心脈氣血功能紊亂［8］，心脈氣血功能障礙亦可伴發肝之疏泄逆亂，故臨床心肝同病辨治關鍵在于理清血與氣的關系。應對心系疾病如能治血不離氣，調神先調肝，或可事半功倍。

［1］樊文博，李成衛，王慶國.疏泄的三種含義及其支撐理論［J］.浙江中醫藥大學學報，2014，38(11):1261－1263.

［2］趙瑩科，張京春，鄔春曉，等.從肝論治心系疾病探討［J］.世界中醫藥雜志，2015，10(4): 503.

［3］康秋華，張沁園，胡春雨，等.從肝主疏泄談肝脾相關［J］.河南中醫，2008，28(7):10－12.［4］陳 歡，敖海清，黎穎賢.淺談情志病病機與“肝藏血，主疏泄”功能的關系［J］.遼寧中醫藥雜志，2016，43(11):2282－2283.

［5］劉悅坡.“肝主疏泄”探析［J］.現代中醫藥，2004，24(2):43－45.

［6］孫 菲，于 睿.于睿教授從肝論治冠心病五法經驗探析［J］.遼寧中醫藥大學學報，2016，18(5):171－173.

［7］劉安平，劉吉善.劉吉善從肝論治臨床諸病經驗探析［J］.湖南中醫藥雜志，2015，31(8): 13－15.

［8］高 源，王饒瓊，白雪.“雙心疾病”中醫辨治思路［J］.中醫藥導報，2016，22(13):5－7，10.

江西中醫藥大學研究生創新專項資金項目(No.JZYC15S11)

▲通訊作者劉中勇，男，教授，主任醫師，博士研究生導師，國務院特殊津貼專家，國家優秀中醫臨床人才。主要從事心血管病診療與基礎研究。E－mail lzyongmail@ 163.com

1.江西中醫藥大學研究生院(330004);2.江西中醫藥大學附屬醫院(330006)