高建忠運用枳術丸臨證經驗初探

● 賈 丹 指導：高建忠

高建忠運用枳術丸臨證經驗初探

● 賈 丹1指導：高建忠2▲

枳術丸出自《內外傷辨惑論》，主要用于因飲食不當致脾胃內傷之證。高建忠老師臨證多強調中焦脾胃的重要性，主張“重視升降浮沉，以通立法”及“重視后天生化，立足脾胃”的觀點，且將此方靈活化裁用于治療各類病癥，療效顯著。

枳術丸 中焦 脾胃 高建忠

高建忠，系山西中醫學院碩士生導師，山西中醫學院附屬醫院經方研究室主任，山西中醫學院傅山學院副院長。高老師從事中醫臨床、教學20余載，臨床經驗豐富，治學嚴謹，其長期致力于仲景經方和東垣學說的研究，并善用經方治療內傷雜病，形成了獨具風格的中醫臨證診療體系。筆者跟師門診近2年，觀察其在臨證時擅于調理中焦治療疾病，且靈活運用枳術丸合方治療難治性雜癥，療效顯著，現將其經驗總結如下。

1 調理中焦脾胃的辨治思路

1.1 重視升降浮沉，以通立法 高師認為，疾病的產生多由人體氣機的升降出入障礙引起，恢復氣機的升降出入乃為治病之準則，其脾升胃降為人體氣機升降之樞紐。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“若五臟元真通暢，人即安和。”《素問·六微旨大論篇》中提到：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危……是以升降出入，無器不有。”兩部經典中分別從氣的生理和病理兩方面闡述了升降浮沉在人體的重要性。

劉完素在《素問玄機原病式·熱類》中提到：“郁，怫郁也，結滯壅塞，而氣不通暢……腠理閉密，陽氣郁結，不能散越，怫熱內作故也。”他將六氣化火的根本原因歸為氣機升降出入障礙，以“怫熱郁結”名之。張子和在《儒門事親》中提到：“《內經》一書，惟以氣血流通為貴。”并提出以汗吐下的攻法論治疾病。元代朱丹溪在《丹溪心法·六郁》中所云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁。”其筆下的越鞠丸成為后世治療六郁的示例方。李東垣在《內外傷辨惑論》中指出：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是生長之令不行……皆脾胃之氣不足所致也。”故創立了補中、升陽的內傷學說治則。金元四大家在臨床上均體現出對“郁”的重視，劉河間提出的“怫熱郁結”、張子和的治病三法以及朱丹溪總結的六郁，三者均治療因邪而郁，而東垣主治因虛而郁，前者以祛邪為主，后者以補益為方。無論祛邪或是扶正，其治病機理都為“通”。因此在總結上述醫家論治疾病的基礎上，老師在臨證時對諸病的病機把控多為“郁”，重視氣機的升降浮沉，以“通”立法，每奏其效。

1.2 重視后天生化，立足脾胃 脾胃為人體后天之本，氣血生化之源，《黃帝內經》說：“土生萬物”，《金匱要略》提到的“四季脾旺不受邪”以及李東垣提出的“內傷脾胃，百病由生”的觀點，均強調脾胃功能的重要性。然中焦脾胃為人體氣機升降之樞紐，高師深受東垣“內傷脾胃學說”影響，臨床多從脾胃著手論治，意在恢復氣機正常的升降功能。高師曾在《治療一切病證從脾胃入手》一文中提到：“機體中通過氣來推動物質的運行，氣的運行不外乎升降出入，而升降的樞紐在中焦脾胃。”《素問·平人氣象論》云：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。”高師臨證多次強調：“中醫治的不只是病，更重要的是人，若以損傷脾胃為代價的治療，是不可取的。”其從整體觀念出發，以人為本，立足脾胃，雖諸病成因各有所異，然固護脾胃之意一以貫之。

枳術丸是高師臨證重視脾胃生理和病理的代表方劑。其曾在《運用升降理論治療慢性鼻竇炎體會》一文中提到：“五臟之間氣機升降協調，五臟自身內部又有其氣機升降平衡。盡管黃元御在《四圣心源》中重點強調脾升胃降，‘脾升則腎肝亦升，故水土不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯。’但臨床上，根據氣機升降失常所涉及的臟腑不同，治療用藥也宜有所側重。”《慎齋遺書》曾指出：“人身以陽氣為主，用藥以扶陽為先。胃中陽氣，貫于五臟之內，假令胃中陽氣不到于肺，即是肺之脾胃虛也。以此類推。”高師以重視脾胃為基礎，意在恢復氣機之升降，升降復則人身安和，選用枳術丸合方，論治五臟疾病，收獲良效。

2 相關方藥介紹

2.1 枳術丸出處 枳術丸是治療飲食內傷的代表方劑，首載于《內外傷辨惑論》。書中云：“易水張先生枳術丸：治痞，消食，強胃。白術二兩，枳實(麩炒黃色，去穰)一兩。右同為極細末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白湯下，無時。”[1]枳術丸是由《金匱要略》中的枳術湯化裁而來。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》言：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。枳術湯方：枳實七枚，白術二兩。上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟即當散也。”[2]清代醫家張璐曾在《張氏醫通》中指出：“二方各有深意，不可移易。”[3]高師認為，仲景的枳術湯治飲、治氣、治積，而易老的枳術丸則治虛、治食、治痞。

2.2 枳實丸方義 李東垣深得枳術丸方配伍之旨，認為飲食不當引起的疾病，其基本病因病機為“內傷脾胃，百病由生”“飲食自倍，脾胃乃傷”。其方由枳實和白術兩味藥組成，具有行氣消痞的功效。《湯液本草》曰：“枳實，氣寒。味苦酸咸。《象》云：除寒熱，破結實，消痰癖，治心下痞，逆氣脅痛。《心》云：潔古用去脾經積血，故能去心下痞。脾無積血，則心下不痞。治心下痞，散氣，消宿食。”[4]“白術，氣溫。味甘。苦而甘溫。《象》云：除濕益燥，和中益氣，利腰臍間血，除胃中熱，去諸經之濕，理胃。潔古又云：非白術不能去濕，非枳實不能消痞。”[4]

然枳術丸中，枳實性苦寒，破氣除積，消痞止痛，以瀉為主；白術性甘溫，益氣生血，固表止汗，以補為要。二藥配伍，消補結合，走守并用，緩急有異，以助升清降濁之樞機，達虛實兼顧、標本同治的功效。

3 驗案舉例

高某，男，18歲，學生。2016年3月17日初診。患者主因“頸部散發淋巴結腫大伴身熱、盜汗2周”就診。在當地醫院查血常規示：WBC 2.39×109/L(↓)，L 46.9%(↑)，M 13.4%(↑)；PPD陰性；頸部彩超示：頸部淋巴結腫大。近半年因濕疹間歇服用西藥治療(具體不詳)。刻見：患者頸部散在淋巴結腫大，身熱，夜間盜汗。體瘦，精神尚可，納差，眠可，大便3～4日1行。舌質淡暗，舌苔白，脈緩。辨證：證屬少陽樞機不利，郁熱為患。治以疏散少陽郁熱，方用小柴胡湯合枳術丸加減。處方：柴胡9g，黃芩12g，姜半夏9g，全瓜蔞15g，連翹15g，生白術15g，炒雞內金15g，焦山楂15g，忍冬藤15g，生甘草3g。14劑，水沖服，日1劑。

2016年3月31日二診：頸部淋巴結腫大明顯好轉，熱退汗止，血常規示：WBC 4.7×109/L。患者補訴饑餓時反胃，納食有好轉，大便仍為3～4日1行。舌質淡暗，舌苔白膩，脈細緩。辨證：少陽郁熱漸開，合并中焦不暢，脾胃虛弱。治以在疏散少陽郁熱的基礎上，溫補脾胃，開胃運脾，方用半夏瀉心湯合枳術丸加減。處方一：上方加茯苓15g；處方二：生白術15g，炒雞內金15g，枳實9g，全瓜蔞15g，陳皮12g，水紅花子15g，香附9g，姜半夏9g，黃連3g，黃芩12g，干姜9g，炙甘草3g。7劑，水沖服，日1劑，兩方交替服用。

2016年4月14日三診：上述諸癥緩解，已無明顯不適。精神可，納眠可，大便1日1行。舌質淡暗，舌苔白，脈細緩。辨證：脾氣虧虛，痰濁中阻。治以健脾益氣，化痰和胃，方用六君子湯合枳術丸加減。處方：黨參9g，生白術15g，茯苓15g，姜半夏9g，陳皮12g，炒雞內金15g，焦山楂15g，生牡蠣30g，炙甘草3g。14劑，水沖服，日1劑。

患者經治療后諸癥皆愈。

按 高師善讀東垣，對“脾胃論”及“內傷學說”有獨到的體會。他認為，枳術丸與補中益氣湯共同構建起李東垣內傷脾胃學說的方藥體系。補中益氣湯側重于治療勞倦內傷，而枳術丸則側重于治療飲食內傷。枳術丸原方中運用枳實消食導滯，白術健運脾胃。然高老師在臨證使用枳術丸時，多用消食化積的雞內金代替消食導滯的枳實，以減少對脾胃正氣的影響。故臨床上以白術、雞內金為組合的藥對，統稱為“枳術丸法”。

此患者看似病情復雜，病癥多端，但均表現為脾胃虛弱這一根本病機，故運用枳實丸恢復脾升胃降的理論進行治療。高師曾在《臨證傳心與診余靜思》一書中指出：“李東垣治脾胃升降失常，著眼于脾胃自身升降機能下降，在此基礎上如夾他邪，處方時兼治。”[5]高師在臨床上也是這樣運用的。本案患者脾胃升降機理明顯不足，考慮到升降障礙的主因在于邪滯。首診時患者頸部淋巴結腫大，通過經絡臟腑辨證，考慮到邪實以少陽郁熱為主，兼有脾胃虛弱之證，故用小柴胡湯合枳術丸疏散少陽郁熱兼健運脾胃為治。二診淋巴結腫大明顯好轉，考慮到少陽郁熱漸開，逐步表現出中焦不暢，脾胃虛弱為主，故在疏散少陽郁熱的前提下，加用半夏瀉心湯合枳術丸辛開苦降，加大開胃運脾的力度。三診時，患者無明顯不適，觀察舌苔白(稍厚)，考慮脾虛痰阻為主，轉方用六君子湯合枳術丸健脾益氣，化痰和胃。回顧此案，三診均在重視中焦脾胃運化的基礎上，意在恢復氣機的升降，即恢復脾升胃降的機能，以“通調”為要，人體升降沉浮正常，邪氣則無處藏身，病即痊愈。

[1]李 杲.內外傷辨惑論[M].田翠時校.北京：中國醫藥科技出版社，2011：41.

[2]張仲景.金匱要略[M].北京：中國中醫藥出版社，2013：204.

[3]張 璐.張氏醫通.[M].李玉清，步瑞蘭校.北京：中國醫藥科技出版社，2011：550.

[4]王好古.湯液本草[M].北京：中國中醫藥出版社，2008：109，56.

[5]高建忠.臨證傳心與診余靜思[M].北京：中國醫藥出版社，2010：190.

1.山西中醫學院2015級碩士研究生(030024)；2.山西中醫學院附屬醫院(030024)

▲通訊作者 高建忠，男，副主任醫師，碩士研究生導師。主要從事經方治療內傷雜病的相關研究。E-mail：15203432716@163.com