中醫辨證治療黃斑囊樣水腫

唐鷗

·理論探討·

中醫辨證治療黃斑囊樣水腫

唐鷗

本文以《黃帝內經》《金匱要略》《溫病學》為理論指導,探討黃斑囊樣水腫的辨證治療,并以臨床病例舉例解析。

黃斑囊樣水腫; 《黃帝內經》; 《金匱要略》; 《溫病學》; 中醫辨證

黃斑囊樣水腫(CME):并非一獨立眼病,是許多眼病所產生的臨床癥狀和后果,可伴發于視網膜病,視網膜血管病,繼發于脈絡膜或視網膜色素上皮病變,也可繼發于眼前節手術后。如視網膜靜脈阻塞,糖尿病,葡萄膜炎,脈絡膜視網膜腫物,白內障術后,視網膜色素變性等[1]。

臨床表現:中心視力減退,視物變形變大變小[1]。

眼底表現:在黃斑區可見蜂窩狀隆起,呈暗紅色,邊界清晰。最初可在外叢狀層,尤其是Henle纖維層,有散在小囊腫,后來小囊腫聚合成大囊腫,突破神經纖維層。FFA特征性表現:靜脈期黃斑區毛細血管滲漏,造影晚期(10～30分鐘)熒光素在囊腔內積存,呈現放射狀排列的花瓣狀強熒光,OCT可更準確的檢測出CME及其嚴重程度[2]。

黃斑囊樣水腫的發病機制:黃斑囊樣水腫是指黃斑中心部位積存細胞外液所致眼底黃斑部蜂窩狀改變。不是指黃斑部視網膜細胞內和視網膜色素上皮和神經上皮之間的積液。各種原因使黃斑區局部毛細血管內皮細胞——視網膜內屏障和視網膜色素上皮屏障——視網膜外屏障,功能損害,屏障破壞,缺血缺氧,使內屏障破壞,血管通透性增強,視網膜色素上皮離子泵功能損害,導致液體滲漏,液體向黃斑區聚集,細胞外液積存于黃斑區外叢狀層,Henle纖維間形成典型的囊樣水腫,屏障破壞有時以視網膜內屏障為主,有時以視網膜外屏障為主,有時內外屏障均受損,如視網膜靜脈阻塞后,糖尿病性視網膜病變,coats病,葡萄膜炎,白內障術后等所致的黃斑囊樣水腫,主要為視網膜內屏障受損,而脈絡膜腫物,原發性視網膜色素變性時主要為外屏障受損[1]。

目前國內的主要西醫治療方法:1.針對病因治療2.藥物治療:炎癥者可用激素類藥物或非甾體類抗炎藥物;醋氮酰胺可能有緩解作用;視網膜血管病所致者,可采用黃斑格珊樣光凝,手術治療,有玻璃體牽引者可行玻璃體切割術。3.近年,玻璃體內注射長效糖皮質激素曲安奈德對多種病因所致CME的治療取得較好效果,但有復發可能[2]。

預后:1.可以因治療而黃斑水腫完全吸收,視力恢復至得病之前。2.采取很多方法治療黃斑水腫不消,視力無法恢復。3.慢性CME可引起光感受器的損害和永久性視力障礙[2]。

我們所辨治的黃斑囊樣水腫:我在臨床上見到了如下幾種疾病引起的黃斑囊樣水腫:視網膜中央靜脈阻塞,高度近視,全葡萄膜炎,一型及二型糖尿病并發黃班囊樣水腫。從OCT看黃斑囊樣水腫的水是比較清澈的液體,故我們從水濕與瘀論治。《靈樞·大惑論》五臟六腑之精氣,皆上注于目而為之精,精之窠為眼,骨之精為瞳子,筋之精為黑眼,血之精為絡,其窠氣之精為白眼,肌肉之精為約束,窠擷筋骨血氣之精而與脈并為系,上屬于腦,后出于項中。《靈樞.邪氣臟腑病形篇》“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于目而走空竅,其精陽氣上于目而為之睛”臟腑經絡的功能失調可以反映于眼部,甚至引起眼病。《難經·六十六難》還指出“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經歷五臟六腑。”說明三焦是氣升降出入的通道,人體之氣通過三焦而敷布全身,也使目得滋養。黃斑囊樣水腫之中并沒有見到血,為什么我們仍要從瘀論治:這是因為肝主藏血,目受血能視:肝主藏血,具有貯藏血液,調節血量的功能。雖然五臟六腑之精氣皆上注于目,但由于肝為目之外竅,故肝血對視覺功能的影響最大,《素問·五臟生成》即言:“肝受血而能視” 《審視瑤函·目為至寶論》更曰;“真血者,既肝中升運于目,輕清之血,乃滋目經絡之血也。”而“血養水,水養膏,膏護神瞳,”從而維持眼的視覺功能。該病患者視覺功能嚴重受損,說明血液沒有有效的供應于黃斑局部[3]。要治水飲,還得從《金匱要略》里找辦法。《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治第十二(一)成因與脈癥:夫病人飲水多,必暴喘滿;凡食少飲多,水停心下,甚者悸,微者短氣。病痰飲者當以溫藥和之。心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之。本條論述飲停中州,阻礙氣機升降之機,濁陰不降,彌漫于胸脅則胸脅部支撐脹滿;清陽不升,濁陰上蒙清竅則頭昏目眩。病機屬脾胃陽虛,痰飲中阻[4]。還有醫家所言“血不利則為水”、“血結亦病水”、“水結亦病血”[5],故水腫和出血既可互為因果,又可并存互結而難消難散。[5]同時因為四川地區濕較甚,所以除濕也成為一治療方法之一。而水飲,濕,瘀與三焦,肺脾腎的關系最為密切。內經《素問·病機十九條》有“諸濕腫滿,皆屬于脾”之言。迄今臨床上大多醫家治療黃斑水腫也多從健脾利濕著手。“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,脾氣虛或脾陽不足,則水谷不化,不能升清降濁,聚濕生痰成飲。肺主宣發、肅降、通調水道,若“肺氣虛,則不能水精四布,而濁瘀凝聚”。腎主水液,作為水火之宅,腎的陰陽協調,開闔適度,能確保水液的正常代謝和平衡,反之則水液輸布排泄紊亂,出現痰飲、水腫[5]。

辨治臨床病人的心得:由今年初治療三位黃斑水腫病人,結合四川地區的氣候特征和病人的體質辨證:除濕利水,消腫化瘀為基本治則。用三仁湯加活血化瘀藥,或三仁湯加桂枝湯再加活血化瘀藥。我治病的基礎方為三仁湯:何廉臣在《濕溫時疫治療法》說,發自太陰脾肺,手太陰肺受濕氣郁,即濕遏于衛,足太陰脾受濕阻,升運失司,即所謂“濕閉清陽道路”也。吳鞠通稱:“肺病濕則氣不得化。”故此法重在宣通肺氣。肺合皮毛,肺氣得宣,則抑郁衛表之濕邪亦被宣化。同時,肺氣宣通,水道通調,而郁滯氣分之濕邪,則隨小便排出,古人喻其為啟上閘,開支河,導水勢下行之理也[6]。桂枝湯:治頭痛發熱,,汗出惡風,苔白不渴,脈浮緩。功能:解肌發表,調和營衛。如有血熱出血則加涼血止血的大薊,側柏葉,蒲黃。如血寒凝而出血則加血余炭,藕節,三七。若痰濁較甚則加瓜蔞,浙貝母,旋復花,海藻,昆布等。活血化瘀則加川芎,牛膝,五靈脂,澤蘭,益母草等。如水腫消除不理想則加茯苓,炒白術,豬苓,澤瀉等等。

病案舉例:

1.糖尿病并發黃斑囊樣水腫

患者：陳某,女，22歲,因發現糖尿病2年,雙眼視力差半年。于2016年3月在成都某三甲醫院行右眼玻璃體切割術+硅油填充術,左眼黃斑格珊樣光凝,因術后雙眼視力仍差,于2016年5月到我院門診要求中醫治療,門診檢查:右眼CF/30cm,左眼0.04,矯無助,眼壓14mmhg,眼前節正常,玻璃體見較多暗紅色淤血塊和大量色素樣混濁顆粒,眼底黃斑區反光彌散,其周圍格珊樣光凝斑隱約可見,視網膜散在微血管瘤及小片狀出血,OCT診斷:左眼黃斑囊樣水腫。中醫四診:患者形體適中,納可,眠可,二便調,舌淡苔白滑,邊有齒痕,脈弦緊。

西醫診斷:

1.一型糖尿病并視網膜病變。

2.左眼玻璃體積血并黃斑囊樣水腫。

3.右眼玻切術后硅油眼。

中醫診斷:

1.消渴目病。

2.視瞻昏渺。

3.云霧移睛。

該患者辨證應為:脾虛濕困,脾不統血。治法:健脾除濕,益氣止血。

方:四君子湯+三仁湯+止血藥。

黨參20g、茯苓20g、炒白術20g、甘草3g、薏苡仁30、苦杏仁10g、白豆蔻10g、淡竹葉15g、厚樸15g、通草10g、血余炭10g、生蒲黃9g、小薊10g

共服用十劑,二日一劑,一日三次。

二診患者感左眼視力好轉,查玻璃體內已無新選鮮出血,但仍遺留血凝塊及纖維增殖,黃斑水腫仍存。

在上方基礎上+川芎10g,澤蘭12g,血余炭以加強溫經活血之力,共服20劑,2016.9.20來診查Vos 0.15,眼壓13mmHg,眼底玻璃體凝血塊已全消,OCT示黃斑囊樣水腫由404um消至289um,目前仍在治療中。

2.高度近視并發黃斑囊樣水腫

患者：胡某，女，45歲，因右眼突然視力下降于2016.07～08到華西醫院眼科做檢查診斷為:1.雙眼病理性近視,2.右眼黃斑囊樣變性。矯正視力:vod-5.75≈-0.75ⅹ90=CF/20cm,VOS-14.00≈-1.25×150=0.3。華西醫院認為其右眼治療價值不大,未予治療。但患者非常想治療右眼,于是到我院門診就醫;

一診于2016.08.07:值暑月天氣每日白天36～38°C,晚上27～29°C,但患者怕冷怕風,厚衣重被,四肢冰涼;形體適中,畏寒體態,納食正常,不敢飲冷,舌暗紅,苔白厚膩苔中間上中下有裂紋,脈脾腎肝均濡緩。否認糖尿病高血壓病史及高脂血癥。否認類風濕關節炎病史。

中醫診斷:視瞻昏渺

辨證:暑濕中阻 榮衛不和

治療:宣暢氣機 清利暑濕 調和榮衛

方:三仁湯 +桂枝湯

薏苡仁30g、苦杏仁10g、白豆蔻10g、通草10g、廣藿香15g、桂枝10g、炒白芍15g、生姜15g、甘草6g、厚樸15g

五劑,兩日一劑,水煎服,一日三次,每次100～150ml。

飲食宜忌:忌生冷,二診:2016.08.11上方-桂枝 炒白芍+川芎10g 茵陳10 g 法夏10 g。五副,兩天一劑。

三診:矯正Vod0.1,復查黃斑OCT示:右眼黃斑囊樣水腫厚度由367um降至245um。

以上兩位患者現仍在治療進行中。我們仍將作后續的觀察。

討論:雖然我們采取中醫辨證施治,依據《黃帝內經》《金匱要略》《傷寒論》《溫病學》的理論和思維在治療黃斑囊樣水腫中取得了一些療效,但是離治愈還有差距,還要觀察該病的復發問題。雖然這個病的某些疑難病例西醫也很困難,但是我們仍應努力探索中西醫結合治療。

[1] 何守志.臨床眼科學[M].第一版.北京.人民軍醫出版社,2002:717.

[2] 趙堪興,楊培增.眼科學[M].第八版.北京.人民衛生出版社,2014:222.

[3] 段俊國.中西醫結合眼科學[M].第一版.北京.中國中醫藥出版社,2007:33-38.

[4] 范永升.金匱要略[M].第一版.北京.中國中醫藥出版社,2003:187-193.

[5] 韋企平.黃斑水腫從痰瘀論治淺談[J].中國中醫眼科雜志,2014,6:214-215.

[6] 楊殿興,鄧宜恩,馮興奎,等.中醫四部經典解讀下冊[M].第一版.北京:化學工業出版社,醫學圖書出版中心,2006:466.

The ophthalmic syndrome-differentiation of TCM treat CME

TANG Ou

(MianYang Hospital of TCM,Mianyang,Sichuan,621000)

This paper discusses the ophthalmic syndrome-differentiation of TCM of CME.Under the guidance of theory of Huangdi Neijing and Jinguiyaolue and Wenbingxue.And illustrated by clinical cases.

CME; Huangdi Neijing and Jinguiyaolue and Wenbingxue

621000,四川綿陽,綿陽中醫醫院眼科

唐鷗,E-mail:2671396166@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.003

R77