李翔教授治療虹膜睫狀體炎繼發青光眼誤診病例報道

劉歡 李翔 劉紅佶 袁銘悅 周旭宇 范海梅

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李翔教授治療虹膜睫狀體炎繼發青光眼誤診病例報道

劉歡1李翔2劉紅佶1袁銘悅1周旭宇1范海梅1

本文報道了李翔教授治療虹膜睫狀體炎繼發青光眼誤診為青光眼睫狀體炎綜合征+角膜炎,且錯戴角膜繃帶鏡病案1例,經治后效果良好,并分析了其診斷要點及誤診原因。

虹膜睫狀體炎; 繼發性青光眼; 青睫綜合征; 角膜繃帶鏡; 誤診病例報道

炎癥相關性青光眼是指各種累及眼部(包括眼球內和眼眶)的炎癥破壞了正常房水循環而引起眼壓升高、視野受損而繼發的青光眼[1]。其中,以眼前部、尤其是虹膜和睫狀體的炎癥如“虹膜睫狀體炎繼發青光眼”、“青光眼睫狀體炎綜合征(以下簡稱青睫綜合征,Posner-Schlossman Syndrome.PSS)”。臨床上,基層醫院或年輕眼科醫師常將二者混為一團,一旦誤診,治療不當,嚴重影響預后。現將我們收治的1例虹膜睫狀體炎繼發青光眼誤診為青睫綜合征+角膜炎,錯戴角膜繃帶鏡病案報道如下:

1 病史

患者:李某,男,60歲,成都人。

初診(2016年8月30):因“右眼反復紅痛、畏光、視物模糊5月,加重2周”入院。5月余前患者右眼無明顯誘因發紅,未就診。4月余前(4月21日)右眼發紅加重,伴紅痛、畏光、視物模糊,于某職工醫院診斷為“右眼青-睫綜合征、右眼角膜炎”,住院期間右眼最高眼壓達40mmHg,予降眼壓、抗炎、營養神經等治療(具體藥物不詳)后好轉出院。出院后右眼仍反復發紅,25天前(7月30日)于成都某市級醫院診斷同前,先后戴角膜繃帶鏡2次(首次15天,休息5天后再次佩戴),并予美開朗、更昔洛韋眼液,安達芬、更昔洛韋眼用凝膠滴眼無改善,近2周加重,收入我院住院。既往“膽結石”7年;近4年來先后行3次“結腸息肉切除術”;否認高血壓、糖尿病、冠心病、乙肝等病史。專科檢查:VOD 0.5(未轎),VOS 1.0(未轎),雙眼光定位準確,紅綠色覺正常,眼球各方向運動正常,前方軸深3 1/2 CT,周邊1/2 CT;右眼混合充血(+++),角膜繃帶鏡在位,角膜霧狀水腫(++)、內皮皺褶明顯,瞳孔位正欠圓、直徑約2.5mm、直間接對光反射遲鈍,角膜后壁KP、房閃、細胞、虹膜及后粘連、晶體、玻璃體、眼底窺不清;左眼前后節未見明顯異常;眼壓:右22 mmHg(用降壓藥后)、左17mmHg。B超:雙眼玻璃體暗區內可見點狀弱回聲,后運動(+)。視野:雙眼視敏度下降,右MS 18.7、MD 8.8、sLV 3.8,左MS 26.6、MD 0.9、sLV 2.1。房角、黃斑、神經纖維層OCT均未見異常。血清TORCH-IgM、IgG結果示:風疹病毒抗體IgG15.1IU/ml,巨細胞病毒抗體IgG>1000AU/ml,單純皰疹病毒Ⅰ型抗體IgGAU/ml。肝、腎功,血、尿常規等均未見明顯異常。中醫診斷為1.右眼聚星障(濕熱內蘊證)2.右眼綠風內障。西醫診斷為1.右眼角膜炎2.右眼青光眼睫狀體炎綜合征。入院證見:右眼紅痛、畏光、視物模糊,黑睛生翳呈星點狀,納眠尚可,二便正常,舌紅苔黃膩,脈弦。辨證為濕熱內蘊證,治以清熱利濕,方選“三仁湯加減”(薏苡仁20g、冬瓜子20g、苦杏仁10g、土茯苓10g、金錢草20g、趕黃草9g、建曲20g、瓦楞子20g、砂仁10g、水牛角10g、赤芍10g、牡丹皮10g、石決明20g、蟬蛻20g、防風20g、白及10g),3劑水煎服,日1劑,分3次溫服。蒿芩化濕口服液口服清熱化濕。因患者長期大劑量多種眼液滴眼,眼表已難以耐受,故改變用藥途徑,以全身用藥為主,予以頭孢呋辛鈉1.5g qd、地塞米松磷酸鈉15mg qd(每3天遞減5mg)、更昔洛韋0.25g bid靜滴抗炎抗病毒,醋甲唑胺口服降眼壓,維生素C 2g靜滴、胞磷膽堿鈉片口服營養支持,氯化鉀緩釋片、鈣爾奇、西咪替丁口服補鉀補鈣護胃;局部右眼球結膜下注射地塞米松磷酸鈉5mg+散瞳合劑(鹽酸利多卡因0.1ml+去氧腎上腺素0.1ml)抗炎散瞳,白潤潔(不含防腐劑的復方氯化鈉眼液)滴眼日3次。

次日(2016年8月31日):患者右眼癥狀無改善,視力同前,自述戴角膜繃帶鏡不適,異物感明顯,要求取下繃帶鏡。取下角膜繃帶鏡后在裂隙燈下仔細觀察,右眼角膜上皮彌漫性點片狀染色,角膜霧狀水腫(++),角膜后壁大量細塵狀KP,房閃、細胞(++),虹膜紋理模糊,瞳孔位正欠圓、直徑約2.5mm、直間接對光反射遲鈍,虹膜大部分后粘連(尤以鼻側及鼻上側明顯),晶體前囊色素沉著,玻璃體透明,視盤顏色淡紅,邊界清,C/D 0.4,黃斑中心凹光反射消失。故修正 “右眼青-睫綜合征” 診斷為“右眼虹膜睫狀體炎繼發青光眼”,補充中醫診斷“右眼瞳神緊小、干缺”。先后予美多麗(1日3次)、硫酸阿托品眼用凝膠(1日1次)滴眼加強散瞳力量。

第3天(2016年9月1日):患者右眼紅痛、畏光明顯好轉,VOD 0.5(小孔),VOS 1.0,右眼混合充血減輕為(+),右眼角膜上皮彌漫性減輕為小點染色、角膜霧狀水腫減輕為(+),角膜后壁細塵狀KP、房閃、細胞均減輕為(+),瞳孔藥物性散大6mm,虹膜后粘連基本解除,其余同前。眼壓:右14、左18mmHg,加中藥(菊花、金銀花)熏右眼。

第5天(2016年9月3日),患者右眼紅痛、畏光進一步好轉,夜間打嗝,舌脈同前。VOD 0.6(小孔),VOS 1.0,右眼混合充血、角膜水腫、內皮皺褶進一步好轉,角膜上皮彌漫點狀染色、后壁細塵狀KP明顯減少,眼壓:右15.8、左14.9mmHg,中藥前方去苦杏仁、金錢草、水牛角、牡丹皮、白及,加柿蒂20g、法半夏10g、炮姜10g,3劑,日1劑,日3次。其余治療同前。

第10天(2016年9月8日):患者右眼紅痛、畏光消失,VOD 0.8(小孔),VOS 1.0,眼壓:右12、左15mmHg,右眼混合充血進一步好轉,角膜上皮散在少許點狀染色,角膜水腫、內皮皺褶消失,角膜細塵狀KP少許,房閃、細胞(±),FFA:右眼前葡萄膜炎。再次球結膜下注射(地塞米松磷酸鈉5mg+鹽酸利多卡因0.1ml+去氧腎上腺素0.1ml+硫酸阿托品0.3ml)增強抗炎散瞳力量,其余處理同前。

第15天(2016年9月13日):VOD 1.0(小孔),VOS 1.5,眼壓:右16、左18mmHg,右眼混合充血、角膜霧狀水腫、上皮染色、內皮皺褶、KP、房閃、細胞均消失,瞳孔散大至6mm,虹膜后粘連解除,角膜正中遺留云翳,晶體前囊色素附著,臨床治愈出院。

隨訪3月:右眼未再紅痛,VOD 0.8～1.0,VOS 1.2～1.5,眼壓16～18mmHg。

2 討論

虹膜睫狀體炎繼發青光眼,是在虹膜睫狀體炎的基礎上繼發眼壓升高的一種病癥。其病理機制為[1]:急性期血管滲透性增高,炎性細胞、纖維素、血清蛋白及受損的組織細胞碎片等阻塞小梁網,炎癥介質和毒性物質導致的小梁網炎癥、水腫、內皮損傷、硬化,房水外流障礙及炎癥刺激造成的房水分泌過多等引起眼壓升高而導致開角型青光眼;另外,炎癥引起非瞳孔阻滯性的周邊虹膜前粘連,也可是瞳孔阻滯性的瞳孔后粘連(瞳孔閉鎖或瞳孔膜閉),阻斷后房向前的房水交通,并引起虹膜彭隆等引起眼壓升而繼發閉角型青光眼。其炎癥機制[2]可為眼部細菌或病毒侵犯角膜、虹膜及睫狀體等組織所引起的炎癥反應及抗原免疫反應所致。臨床上,年輕醫師常將虹膜睫狀體炎繼發青光眼誤診為青-睫綜合征,慢性或陳舊性虹膜睫狀體炎所引發的青光眼,如有完全的瞳孔后粘連和虹膜彭隆現象,多不難識別。兩者之間均有眼紅脹痛、視物模糊、角膜后壁KP、眼壓升高,易于混淆。但虹膜睫狀體炎繼發青光眼炎癥及眼充血明顯,視力明顯下降,以眼前節炎性滲出為主,有較多的灰白色、細小KP,明顯房水混濁,瞳孔縮小伴后粘連[3];而青-睫綜合征炎癥、眼充血輕微,視力下降不明顯,一般在發作3天內出現KP,多為粗大的羊脂狀KP,也可見細小灰白色KP,通常數目不多,約1～10顆不等,大多沉積在角膜下方1/3區域,房水閃輝輕微,無周邊虹膜前粘連,也不發生瞳孔后粘連[4]。虹膜睫狀體炎繼發青光眼以控制炎癥、充分散瞳為主,必要時降眼壓,多能較快控制炎癥及高眼壓狀況。而青-睫綜合征大多是一種單眼發病的自限性眼病,其發病機理至今仍不十分清楚,有認為是一種免疫性疾病,亦有認為與巨細胞病毒或單純皰疹病毒的感染有關[5]。可予皮質類固醇、非甾體抗炎藥、抗病毒藥治療,高眼壓時用降眼壓藥或者施行青光眼濾過性手術控制眼壓[5]。

該患者在外院誤以青-睫綜合征和角膜炎治療,其角膜上皮彌漫性點片狀染色既有本身炎癥反應的可能,主要是長期大量多種眼局部用藥刺激引起,加之再配戴角膜繃帶鏡,戴鏡本身又導致炎癥進一步加重,故病情反反復復,纏綿難愈,日趨嚴重。我們明確診斷后,首先取下繃帶鏡,改變用藥途徑,停止多種頻滴眼液,局部僅以不含防腐劑的復方氯化鈉眼液(白潤潔)滴眼,避免眼表刺激,球結膜下注射地塞米松+散瞳合劑,全身應用地塞米松、更昔洛韋等抗炎抗病毒、散瞳、營養支持,炎癥控制、瞳孔散大,眼表得護,配合中藥辨證論治,取得良好效果。因此掌握虹膜睫狀體炎繼發青光眼及青睫綜合征的臨床特點及鑒別診斷要點,避免誤診誤治,非常重要。

[1] 葛堅,王寧利主編.眼科學[M].北京:人民衛生出版社,2015,12:283-284.

[2] 劉彥紅,郭保安.單疙性角膜炎并發虹睫膜炎繼發青光眼一例[J].包頭醫學,1998,22(3):141.

[3] 李苗,于平.青光眼睫狀體炎綜合征誤診的分析[J].中國醫療前沿,2009,4(8):12-13.

[4] 張曉蘋,陳積中,等.青光眼睫狀體炎綜合征誤診的分析[J].臨床眼科雜志,2002,10(2):137-139.

[5] 趙博,白大勇,等.青光眼睫狀體炎綜合征合并原發性開角型青光眼[J].中國實用眼科雜志,2004,2,22(2):142-143.

Case report of Professor Li Xiang on treating iridocyclitis inducing secondary glaucoma was misdiagnosed as Posner-Schlossman Syndrome and keratitis

LIU Huan1,LI Xiang2,LIU Hong-ji1,YUAN Ming-yue1,ZHOU Xun-yu1,FAN Hai-mei1

(1.Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610075;2.Department of Ophthalmology,The Teaching Hospital of Chengdu University of TCM,Chengdu,Sichuan,610072)

This paper reported and analyzed 1 cases of iridocyclitis inducing secondary glaucoma was misdiagnosed as Glaucoma ciliary body syndrome and keratitis,wearing a corneal bandage.After treatment,the effect is good,and the main points of diagnosis and the causes of misdiagnosis were analyzed.

Li Xiang; Iris and ciliary body; Secondary glaucoma; Green cilia syndrome; Corneal bandage; Case report of misdiagnosis

1.610075,四川成都,成都中醫藥大學;2.610072,四川成都,成都中醫藥大學附屬醫院

李翔,E-mail:jeannelxiang@126.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2017.01.016

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