自發性大腦凸面蛛網膜下腔出血主要發病原因探討

葛繼暉 馮樹濤

鄭州人民醫院神經內科2區 鄭州 450000

自發性大腦凸面蛛網膜下腔出血主要發病原因探討

葛繼暉 馮樹濤

鄭州人民醫院神經內科2區 鄭州 450000

目的 總結并探討自發性大腦凸面蛛網膜下腔出血的發病原因。 方法 回顧性分析2010-09—2016-01收住我院神經內科診斷為cSAH的患者，查閱其臨床資料，排除可能影響結果的干擾因素，篩選出31例患者，分析其血管造影結果，分析可能的發病原因。結果 血管造影顯示為單側大血管狹窄/閉塞18例，多數有不同程度動脈硬化表現，包括頸內動脈閉塞1例，大腦中動脈閉塞12例，大腦中動脈重度狹窄4例；表現為靜脈系統血栓形成3例，頸髓上段硬脊膜動靜脈瘺1例，多發節段性顱內動脈收縮舒張異常5例，余4例未見明顯異常血管征象。結論 發病男多于女，并且好發于50歲以上的中老年患者，主要病因是動脈粥樣硬化性血管狹窄或閉塞。

凸面蛛網膜下腔出血；血管造影；血管狹窄或閉塞

自發性蛛網膜下腔出血(SAH)是神經內科最常見的疾病之一，發病急，是腦及脊髓表面血管破裂使血液進入蛛網膜下腔造成的，發病率達6/(10萬人·年)，占腦卒中總數的13%～15%，在出血性腦卒中占20%。其原因很多，最常見的病因為腦動脈瘤破裂出血占80%～90%，而非動脈瘤原因造成的蛛網膜下腔出血研究較少。近年來，自發性大腦凸面蛛網膜下腔出血(convexual subarachnoid hemorrhage，cSAH)逐漸為人們認識，是指出血僅局限在一個或幾個大腦半球凸面皮質溝內，范圍較為局限，不累及鄰近的腦實質、大腦縱裂、基底池或腦室等部位[1]，又稱皮質或腦溝SAH。Kumar等[2]的研究發現，自發性蛛網膜下腔出血中約7.45%表現為cSAH，說明其在非動脈瘤性蛛網膜下腔出血中地位重要。現通過回顧性分析我院收治的cSAH患者的臨床資料，探討其病因及發病機制，為臨床提高本病的診治率，減少誤診提供一些參考依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2010-09—2016-01收住于我院神經內科診斷為cSAH的31例患者的臨床資料。均經過影像學檢查確診為cSAH。男20例，女11例，發病年齡21～81歲，中位數63歲，其中青年(<50歲)7例，中老年(≥50歲)24例。既往合并高血壓19例(61.3%)，糖尿病14例(45.2%)，高脂血癥7例(22.6%)，冠心病9例(29.0%)，腦梗死史8例(25.8%)，SAH史2例(6.5%)。

1．2 入選標準 cSAH主要依靠其臨床表現及影像學表現進行診斷，臨床表現主要有癲癇發作，發作性神經功能缺損，發作性肢體感覺異常、無力等。影像學上頭CT平掃表現為在大腦皮質的局部腦溝內可見線樣或條索狀高密度出血影。MRI在出血上因時效不同表現多樣，在此疾病上診斷不如CT，主要作為輔助診斷方法。

1．3 排除標準 (1)外傷致出血；(2)近期有服用抗凝、抗血小板聚集類藥物；(3)近期有腦梗死史；(4)近期有顱內感染史；(5)因顱內動脈瘤破裂所致出血；(6)合并自身免疫性疾病；(7)CT或MRI不符合cSAH診斷，如出血侵犯腦實質、大腦縱裂、外側裂等。

2 方法

所有患者均行頭顱CT及MRI確診。腦血管造影檢查可全面了解腦血管情況，為進一步探查病因，行血管造影檢查。本組患者均在3 d內完善血管造影，其中9例行MRA檢查，12例行CTA檢查，10例行DSA檢查。

3 結果

血管造影顯示為單側大血管狹窄/閉塞18例(54.8%)，多數有不同程度動脈硬化表現，包括頸內動脈閉塞1例(3.2%)，大腦中動脈閉塞12例(38.7%)及大腦中動脈重度狹窄4例(12.9%)；表現為靜脈系統血栓形成3例(9.7%)，頸髓上段硬脊膜動靜脈瘺1例(3.2%)，多發節段性顱內動脈收縮舒張異常5例(12.9%)，余4例未見明顯異常血管征象。這4例血管造影陰性的患者，排除非血管性病因，結合CT、MR及臨床癥狀，高度可疑為血管淀粉樣變性。

4 討論

cSAH在臨床工作中不常見，是一種特殊類型的蛛網膜下腔出血，引起出血量小，臨床癥狀缺乏特異性，CT敏感性差，易被漏診誤診，如出血量少且處于非功能區，無明顯臨床癥狀，更容易漏診，故實際發病率要高于既往報道的7.45%[2]，確切發病率仍有待于大樣本的調查研究。cSAH的病因、臨床癥狀、影像學表現、治療及預后與動脈瘤性SAH均有明顯差異，應引起臨床一線人員的足夠關注和重視。

可以引起cSAH的病因有很多，目前已報道的病因有10余種[3]，主要包括非血管性和血管性兩大類，前者較少見，約占25%，如腦部腫瘤、凝血障礙、濫用毒品等；后者占75%以上[4]，是cSAH的主要病因，常見的病因有淀粉樣血管病、頸內動脈/大腦中動脈狹窄或閉塞、可逆性血管收縮綜合征、顱內靜脈系統血栓形成、可逆性后部白質腦病、腦血管畸形(如硬腦膜動靜脈瘺、海綿狀血管瘤、軟腦膜動靜脈畸形等)、頸內動脈夾層[2]、煙霧病或綜合征、血管炎等，其中，淀粉樣血管病(CAA)、可逆性血管收縮綜合征、顱內靜脈系統血栓形成、可逆性后部白質腦病及顱內的動脈狹窄或閉塞占所有病因的66.67%左右[4]。

Khurram等[5]研究發現，cSAH 的平均發病年齡為70 歲，最常見的病因依次為淀粉樣血管病(39%)、可逆性血管收縮綜合征(17%)、顱內靜脈系統血栓形成(10%)、大血管動脈粥樣硬化狹窄或閉塞(10%)和可逆性后部白質腦病(5%)，目前約20%的cSAH患者不能明確病因，其中49%患者首診會被誤診為TIA。

本組31例患者，cSAH發病的中位年齡為63歲，好發于61～70歲。本組患者的病因均為血管性，包括顱內大血管狹窄或閉塞、煙霧病、靜脈系統血栓形成、頸髓上段硬脊膜動靜脈瘺、可逆性血管收縮綜合征。其中顱內大血管狹窄或閉塞是主要原因，這些數據與既往研究報道的結果不一致，考慮與本研究樣本數量小有關，但與杜萬良等[6]的研究一致。

顱內大血管重度狹窄/閉塞有可能是我國cSAH患者最常見的病因，尤其是中老年男性群體，但這一結論有待于大樣本研究的驗證。本組樣本量偏小，數量的局限性會導致其數據缺乏廣泛的代表性，且因為回顧性研究，無法統一患者血管造影的檢查方法，如統一行DSA檢查，期待今后積累更多的臨床資料，開展更多大樣本量的臨床研究，建立精確模型，使數據更具臨床說服力，也加強臨床醫師對該病的認識及重視。

[1] Beitzke M，Gattringer T，Enzinger C，et al．Clinical presentation，etiology，and long-Term prognosis inpatients with nontraumatic convexal subarachnoid hemorrhage[J]．Stroke，2011，42(11)：3 055-3 060．

[2] Kumar S，Goddeau RP，Selim MH，et al．Atraumatic convexal subarachnoid hemorrhage：clinical presentation，imaging patterns，and etiologies[J]．Neurology，2010，74(11)：893-899．

[3] Cuvinciuc V，Viguier A，Calviere L，et al．Isolated acute nontraumatic cortical subarachnoid hemorrhage[J]．AJNR Am J Neuroradiol，2010，31(8)：1 355-1 362．

[4] 厲海娜，曲方．非外傷性皮質凸面蛛網膜下腔出血237例匯集分析[J]．中國臨床神經科學，2014，22(5)，545-551．

[5] Khurram A，Kleinig T，Leyden J．Clinical associations and causes of convexity subarachnoid hemorrhage[J]．Stroke，2014，45(4)：1 151-1 153．

[6] 杜萬良，荊京，王擁軍，等．自發性凸面蛛網膜下腔出血的臨床和影像學特點[J]．中國卒中雜志，2015，10(7)，580-585．

(收稿2016-10-12)

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1673-5110(2017)05-0079-03