人工晶狀體囊袋復合體脫位綜合征的研究進展

吳曉方,朱 超,張 鳳,裴 穎

(吉林大學第二醫院 眼科中心，吉林 長春130041)

*通訊作者

人工晶狀體囊袋復合體脫位綜合征的研究進展

吳曉方,朱 超,張 鳳,裴 穎*

(吉林大學第二醫院 眼科中心，吉林 長春130041)

白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術是目前公認的治療白內障唯一有效的方法。我國進入老齡化社會，白內障患者數目逐漸增大，PHACO+IOL治療白內障的各種遠期并發癥也逐漸出現。晚期人工晶狀體囊袋復合體脫位作為一種罕見但嚴重的術后并發癥，發生率逐漸上升，但是以往對于此方面論述不多，本文將結合近年來的病例報道，從其發生、發展及轉歸等方面進行綜述，從而引起重視，降低發生率。

1 概述

治療白內障的術式經歷了不斷的發展，以往有白內障囊外摘除術、ECCE等，創傷大、術后恢復時間長，且安全性低[1]。比較而言，PHACO+IOL手術時間短，效率和安全性更高。其經典步驟包括透明角膜切口、CCC、超聲乳化及囊袋內植入人工晶狀體等，手術過程更為簡潔。但仍存在玻璃體脫出、黃斑囊樣水腫、術后前后囊混濁、囊袋皺縮或破裂等并發癥。根據遠期觀察，玻璃體脫出可能引發牽拉性視網膜裂孔，黃斑水腫、囊膜的改變，直接影響術后視力。其中，后囊膜破裂或囊袋皺縮主要影響人工晶狀體的穩定，甚至引起人工晶狀體的脫位。

人工晶狀體脫位是PHACO+IOL嚴重的術后并發癥之一，根據發生的時間分為兩種類型，即早期人工晶狀體脫位和晚期人工晶狀體脫位[2]。早期脫位發生于術后3個月以內，主要由于術中晶狀體懸韌帶斷裂、后囊膜破裂或人工晶狀體未植入囊袋中。晚期脫位發生于術后3個月以上，甚至數年。由于晚期人工晶狀體脫位可能發生在術后較長的一段時間，所以考慮的危險因素很多，其中包括老齡、高度近視、外傷、PACG、葡萄膜炎、眼底病變、結締組織病及行玻璃體手術的患者，其發病機制一般認為是由于懸韌帶松弛及囊袋皺縮[3]。與早期脫位相比，晚期脫位的發生率較低，可能由于其需要術后隨訪時間較長、失訪率高，相關報道少，但是一旦出現后果嚴重，且預后不佳。

人工晶狀體囊袋復合體脫位綜合征是人工晶狀體連同囊袋共同脫位，是晚期人工晶狀體脫位的一種常見情況，其準確的發病機制還未明確。現根據以往對于復合體脫位的病例報道進行總結、歸納。

2 發病機制

人工晶狀體脫位的主要原因有：①術中可能發生的情況：玻璃體脫出、后囊膜破裂、撕囊過大或偏中心嚴重、人工晶狀體未完全植入囊袋中等。②術后相關因素：手術后眼部外傷直接使人工晶狀體脫位，另外，有少數報道稱，患者揉眼等微小動作也可以引起人工晶狀體的脫位，考慮這類患者本身懸韌帶及囊袋情況可能不佳。③人工晶狀體因素：包括人工晶狀體面積過小及襻變形。④患者自身因素：接受白內障手術時已經出現晶狀體囊膜異常，原因可能由于先天發育異常、接受手術、接受YAG 激光囊膜切開等，導致囊袋脆弱，從而影響人工晶狀體的植入。

對于人工晶狀體囊袋復合體脫位綜合征公認的致病因素是各種原因引起的晶狀體懸韌帶松弛和囊袋皺縮的共同作用，造成這一復合體的脫位。

2.1 晶狀體懸韌帶松弛

晶狀體懸韌帶自睫狀體延伸向赤道部，正常情況下分布均勻且長度基本相同。手術本身對眼內組織造成一定的損傷，程度與手術時間、超聲能量和術者的手術技巧有關。在超聲乳化的過程中，會發生晶狀體震顫，這種震顫并不強烈，所以對懸韌帶的刺激不大。但是赤道部的懸韌帶承受的壓力相對較大，從而受到的刺激更強。術后可能逐漸出現晶狀體懸韌帶松弛。這也解釋了發生人工晶狀體囊袋符合體時間較晚的原因[5]。

接受白內障手術的患者多為老年人，若合并剝脫綜合征(XFS)、高度近視或既往視網膜脫離手術史等可引起懸韌帶松弛或缺損，一旦出現晶狀體的某處懸韌帶出現斷裂，即可引起整個懸韌帶逐漸松弛[6]。

2.2 晶狀體囊膜皺縮

一般來說囊膜皺縮在白內障超聲乳化吸除術后均會發生，這是由于手術造成的囊膜的炎癥反應。病理學基礎為白內障手術后可以產生多種炎性介質[7]包括前列腺素-E、白細胞介素-1、轉化生長因子等，殘存的晶狀體上皮細胞具有α-平滑肌肌動蛋白，同時晶狀體上皮細胞在炎性介質的作用下,化生為纖維母細胞、肌纖維母細胞,增殖并產生膠原等細胞外基質,引發囊袋收縮[8]。囊膜皺縮主要發生在白內障術后3個月以內，但只要懸韌帶足夠牢固，就不會發生嚴重的人工晶狀體移位[9]。

囊膜皺縮的程度與手術的炎性反應程度呈正相關，手術反應主要由患者的眼部情況及術者的手術技巧決定。若發生囊膜的極度皺縮，則會引發晶狀體囊膜皺縮綜合征(LCCS)。LCCS被認為是PHACO中應用連續環形撕囊(CCC)所特有的一種并發癥，其定義是白內障手術將IOL植入后，出現的以囊袋赤道部直徑縮小為特征，伴晶狀體前囊纖維化和撕囊區面積縮小、后囊褶皺、混濁、人工晶狀體偏位的一種綜合征。一般多發生于手術后的30個月左右，可引起人工晶狀體位置偏移[10-12]。CCC會引起前囊纖維化，尤其當撕囊的直徑越小，前囊纖維化就越嚴重，越易引起囊袋皺縮。

當囊袋皺縮發生于懸韌帶松弛的患者，會使松弛的懸韌帶承受的壓力增大，當懸韌帶無法提供足夠的支撐力，則引發收縮的囊袋包裹人工晶狀體，從而導致復合體脫位的出現。

2.3 創傷

白內障術后有可能出現的微小創傷極易被忽視，例如患者的反復揉眼也可能導致人工晶狀體聯合囊袋的脫位。Gimbel 和Lee等[11,12]的研究表明，在白內障超聲乳化吸除術后由這些小的創傷導致人工晶狀體囊袋復合體脫位的發生率近11.1%。

3 危險因素

晚期人工晶狀體囊袋復合體脫位的誘因很多[13]，全身性誘發因素例如老齡、糖尿病及Marfan綜合征、XFS、硬皮病等結締組織病，眼部疾病如高度近視、視網膜色素變性、前部玻璃體手術史、急性青光眼發作史等[14,15]，對大多數發生人工晶狀體囊袋復合體脫位綜合征的病例進行回顧性分析，其主要危險因素是XFS和高度近視[16]。

3.1 剝脫綜合征

Liu等[17]的研究證實，50%以上發生晚期人工晶狀體囊袋復合體脫位的患者患有剝脫綜合征。剝脫綜合征是由于多種眼組織產生的一種異常蛋白質，沉著于晶狀體表面、阻塞小梁網，引起眼壓增高、繼發青光眼的一類綜合征[18]。

1917 年Lind berg[19]在芬蘭患者眼中首次發現并報道了剝脫綜合征(XFS),之后這類疾病逐漸受到重視，并發現了隱匿性的剝脫綜合征。XFS的發展過程極其緩慢，可長達10-20年，同時其眼前節的改變極其輕微，所以XFS臨床前期很難確診，容易被忽略，因此無法得到及時治療。

剝脫綜合征的發生率與年齡呈正相關，而白內障患者多為老年人，所以，可能由于忽略白內障患者合并的XFS或XFS治療不及時，引起術后并發癥的發生率增加。XFS導致晚期復合體脫位的機制[20]有：①懸韌帶斷裂：剝脫綜合征患者的懸韌帶附著于睫狀突上，這一特殊解剖結構，使常規的白內障手術操作更容易引起懸韌帶的斷裂。此外，剝脫綜合征可能引起化學性懸韌帶斷裂，XFS被認為是一種基因性的疾病，誘導產生賴氨酸酰化酶1(LOXL1)，LOXL1在彈力蛋白的代謝中有重要作用，可引起懸韌帶的化學性損傷；②散瞳困難：瞳孔小時手術難度增加，手術操作中易發生后囊破裂。當后囊破裂范圍較大時,會引起玻璃體的脫出，也影響常規的后房型IOL的植入。而在XFS中，若以前房型IOL替換后房型IOL，則導致剝脫綜合征的加重。所以XFS被公認為是引起復合體脫位的主要危險因素之一。

3.2 高度近視

研究顯示[21]，19.7%的人工晶狀體囊袋復合體脫位發生在并發高度近視的患者。高度近視的眼部改變在于眼球眼軸變長，視網膜變薄，并出現網膜的變性，導致整個眼球結構均比較脆弱。高度近視眼的前房較深，懸韌帶承受的壓力更大，在白內障手術操作中會導致松弛的懸韌帶延伸，從而容易引起懸韌帶的斷裂。即使懸韌帶斷裂范圍較小，但術后長期囊袋受力不均衡，也會引起復合體的脫位。

4 預防措施

根據前面提到的晚期人工晶狀體囊袋復合體脫位可能的發病機制及危險因素，可以提出相應的預防措施。

首先，術中盡可能的保證晶狀體懸韌帶的完整性是極其重要的[22]。手術時應注意操作，避免損傷懸韌帶。對于并發剝脫綜合征、葡萄膜炎、糖尿病的患者，術中散瞳不理想，不應該急于手術，必要時可在白內障手術前行虹膜的放射狀切開以散大瞳孔，再行白內障手術。

其次，提升手術技巧毋庸置疑。手術時間短、操作效率高[11,12]，可以減少眼部組織的損傷，從而降低術后的炎癥反應；術中應當盡可能的清除晶狀體皮質及晶狀體上皮細胞，從而將囊袋皺縮的程度降到最低；CCC的撕囊直徑應在5.5-6.0 mm并圓形居中,使人工晶狀體邊緣被前囊膜覆蓋。撕囊直徑過小會導致前囊殘留過多，從而引起囊袋的纖維化及皺縮，誘發LCCS。術后一旦發生囊膜混濁，應及時行白內障激光(YAG)治療，避免懸韌帶無法支撐加重的囊袋，引起復合體的脫位。

另外，復合體的脫位也與人工晶狀體的設計和材質有關[11]。一般認為三片式人工晶狀體能提供更大的支撐力，并直接抑制前囊膜皺縮。但是有人認為一片式人工晶狀體受力均勻，能直接抵消囊袋皺縮的作用。據統計，囊袋皺縮的發病率在硅膠和環襻的PMMA人工晶狀體更高[23]，這就增加了人工晶狀體脫位的風險。因此，對于具備發生復合體脫位高危因素的人群，應盡量避免選擇硅膠和環襻的PMMA人工晶狀體。

一般在確實存在晶狀體脫位且脫位范圍不大時考慮植入IOL同時植入張力環。但是對于具備復合體脫位危險因素的患者，行白內障手術同時植入張力環是否能在降低晚期復合體脫位的發生率，德國學者Kurz等[24]進行了相關的觀察，結果證實張力環可以有效阻止囊袋收縮，并防治IOL的偏位、脫位。因此對于這類高危人群，白內障手術時應考慮植入張力環，一定程度上可以增加囊袋穩定性，并提供支撐力。理論上來說，在剝脫綜合征等引起的懸韌帶松弛時[25]，張力環的植入也能夠減少術中造成的懸韌帶斷裂。另一方面，如果發生人工晶狀體脫位，植入張力環也可以降低二期縫袢人工晶狀體的難度[26]。

最后，術前及術后的抗炎藥物(皮質類固醇和非甾體抗炎藥等)，可以加速炎癥介質的吸收、減輕術后炎癥反應，從而減輕囊袋收縮的程度，對高危人群行白內障手術后應適當加長隨訪時間，必要時加長抗炎藥物的使用時間，降低晚期復合體脫位的發生率[27,28]。

5 小結

1993年Davison[29]報道了第一例人工晶狀體囊袋復合體脫位綜合征，此后隨著白內障術后時間的延長，晚期復合體脫位的報道越來越多。在白內障超聲乳化術后10年間發病率約0.1%，在白內障超聲乳化術后15年間發病率約0.2%，在白內障超聲乳化術后20年間發病率約0.7%，在白內障超聲乳化術后25年間發病率約1.7%[30,31]。最長的并發癥的出現時間可達術后18年之久[32]。

因此，隨著PHACO+IOL治療白內障的不斷推廣和時間的推移，相信晚期復合體脫位的發生也會越來越多。復合體脫位一旦出現后果嚴重，大部分都需要手術干預，預后不確定。所以應當對于這類并發癥的發病機制進行深入研究，爭取積極有效的預防措施，從而降低其發生率。

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