加強痛風的長期規范化管理改善痛風患者的長遠預后

田新平 曾小峰

●述評

加強痛風的長期規范化管理改善痛風患者的長遠預后

田新平 曾小峰

痛風是一種經典、古老的風濕病，是由單鈉尿酸鹽沉積于關節引起的晶體性關節炎，與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬代謝性風濕病范疇。臨床上表現為急性發作性關節腫痛，常伴有血尿酸水平升高，在臨床上不僅可以造成關節結構破壞，導致殘疾，還可累及重要臟器致器官功能異常，如腎臟功能的不可逆損傷，最終導致腎衰竭，還常伴發高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈硬化及冠心病等[1-3]。痛風發作時患者會出現劇烈疼痛，被稱為“痛中之王”。來自國家風濕病數據中心（Chinese rheumatism data center，CRDC）的數據顯示，在痛風發作期間，有79%的患者會因疼痛和需住院治療而不能堅持正常工作，嚴重影響患者的工作和生活質量，由此帶來的經濟和社會負擔更是不容忽視。因此，加強對痛風患者的長期管理，積極控制和減少痛風的急性發作十分必要。近年來隨著我國痛風發病率的急劇升高，痛風已成為常見的臨床問題，但由于對痛風的認識不足，在臨床上誤診、漏診者屢見不鮮，此外，由于大多數痛風患者在發作間歇期無癥狀，痛風發作間歇期的治療往往被患者所忽視，因此有必要規范痛風的診治和管理。

1 我國痛風的流行病學變化趨勢

隨著我國的改革開放，人民的生活水平有了大幅度提高，飲食習慣也從延續了多個世紀的以蔬菜和粗糧為主的“粗茶淡飯”轉向與國際接軌的“高蛋白、高熱量”的西方快餐式餐飲，生活方式也從以前的“慢節奏、出行都靠兩條腿”的習慣轉變為以“快節奏、壓力大、靜坐、出行依靠交通工具”為突出特點的“現代化”生活模式，這些改變導致我國人群的三大代謝發生顯著的變化，突出表現為高血壓、高血脂、心腦血管病的發病率陡增，成為我國人民健康的主要殺手。與此相伴發的另一個突出問題就是近25年來我國高尿酸血癥和痛風的發生率急劇升高，使痛風這一傳統概念中的“富貴病”快速步入普通人群。20世紀80年代初，方圻等的調查顯示，我國男性高尿酸血癥的患病率僅為1.4%，女性為1.3%；90年代中期以后的調查顯示，我國男性高尿酸血癥患病率為8.2%～19.8%，女性為5.1%～7%[4]；十年間上升了10倍，與之相伴隨的是我國痛風發病率的快速攀升。另一個突出的現象是我國痛風的發病呈現出年輕化的趨勢，來自CRDC的數據顯示，目前我國痛風發病的平均年齡為49.76歲。

2 我國痛風患者的隨診率低，治療依從性差

絕大多數痛風患者在發作間歇期均存在高尿酸血癥，高尿酸血癥患者在一定的誘因存在下會誘發痛風的急性發作，因此從病程上痛風可分為急性發作期和發作間歇期，由于急性發作期癥狀突出，因此容易引起患者和醫生的重視，因此既往的關注均集中在急性發作期的控制上。來自CRDC的數據顯示，45.2%的患者是因為出現痛風急性發作才去就診，絕大多數患者不會在發作間歇期就診。但實際上在無痛風發作的間歇期存在的高尿酸血癥不僅是痛風發作的基礎，也與其他一些重大慢性疾病密切相關，如心腦血管事件、糖尿病等，對人類健康的威脅遠遠大于痛風急性發作，因此對痛風患者間歇期高尿酸血癥的控制具有更重要的臨床意義，不僅對預防痛風的急性發作至關重要，對減少心腦血管意外發生的重要性也不言而喻。

但由于對疾病認識不足，痛風發作間歇期的管理和對高尿酸血癥的達標控制一直被忽視。國際上由不同學術團體制定的痛風管理專家建議或指南中均非常強調對痛風間歇期高尿酸血癥的控制，要求將尿酸水平控制在360μmol/L（6mg/dl）以下，對有痛風石的患者要控制在300μmol/L（5mg/dl）以下，即高尿酸血癥的“達標”治療。據CRDC對6 814例痛風患者的注冊研究數據顯示，我國痛風患者治療3個月的血尿酸水平達標率只有29.12%，6個月的血尿酸水平達標率也僅有38.20%，而與血尿酸水平達標治療密切相關的隨訪率更是低到令人擔憂的地步。CRDC的數據顯示，2015年痛風急性發作1個月后，患者的隨訪率為19.5%，2016年也僅為20.7%，幾乎無改善；2015年痛風患者6個月的隨訪率僅為1.6%，2016年為3.9%，稍有改善。可以看出，我國痛風患者在發作間歇期的隨訪率處于非常低的水平，與對痛風患者長期管理、嚴格控制高尿酸血癥、使血尿酸水平達到達標治療的要求相距甚遠。一方面是患者對疾病間歇期的重視不夠，治療依從性差，另一方面也與廣大醫務工作者自身對這類慢性疾病的長期管理意識差、對患者的宣教不夠，以及對血尿酸水平的嚴格控制是預防急性發作的關鍵的認識不足有關。因此加強對廣大患者的教育，提高廣大醫務工作者對高尿酸血癥達標治療和痛風患者間歇期治療的認識水平、加強對痛風患者的隨訪十分必要。

3 堅持痛風患者的規范化管理是實現痛風達標治療的關鍵

痛風發病率逐漸升高和年輕化是一個世界性的健康問題，高尿酸血癥不僅會增加痛風的發生率，還與心腦血管疾病等有關，因此在未發生痛風前積極控制血尿酸水平，達到達標治療，在痛風發作期積極治療，減緩癥狀，縮短癥狀持續時間，不僅能起到防止或減少痛風發作的作用，提高患者的生活質量，還可以降低心腦血管事件的發生率，是“治未病”的最好體現，這需要廣大醫務工作者在臨床實踐工作中貫徹和執行高尿酸血癥的達標治療、預防和控制痛風急性發作的宗旨，要做到這一點，需要有一個指導原則，因此在我國制定痛風的管理共識勢在必行，使痛風的長期規范化管理有理可依，有證可循。另外，由于痛風患者存在發作期和無臨床癥狀的間歇期，大多數患者并不了解長期隨診的重要性，在未出現發作時應該去哪個科室就診，給痛風的長期連續管理帶來了困難。在這種精神的指導下，中華醫學會風濕病學分會針對我國痛風管理中的問題，采用推薦分析、制定和評估分級（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法，根據我國現有的臨床研究結果，參照國際有關痛風與高尿酸血癥的診療共識，制定了符合我國臨床實際情況的“2016中國痛風診療指南”（以下簡稱指南）[5]，首次引入2015年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）痛風分類標準[6]，將如何恰當使用影像學技術(高頻超聲和雙源CT)輔助診斷引入推薦意見，為痛風患者生活方式干預措施提供直接證據支持，此外，本指南還整合利用了來自CRDC的大數據資料，并明確提出痛風急性發作期藥物治療的時間點，為我國廣大風濕科醫師乃至其他相關學科的臨床醫師提供對痛風患者長期診治與管理的依據，這必將大大推動我國痛風患者的達標治療，預防痛風急性發作，改善高尿酸血癥和痛風患者的長期預后。

[1]Richette P,Bardin T.Gout[J].Lancet,2010,375(9711):318-328. doi:10.1016/S0140-6736(09)60883-7.

[2]中華醫學會風濕病學分會.原發性痛風診斷和治療指南[J].中華風濕病學雜志,2011,15(6):410-413.doi:10.3760/cma.j.issn.1007-7480.2011.06.013.

[3]Lee S J,Hirsch J D,Terkeltaub R,et al.Perceptions of disease and health-related quality of life among patients with gout[J]. Rheumatology(Oxford),2009,48(5):582-586.doi:10.1093/ rheumatology/kep047.

[4]心血管疾病合并高尿酸血癥診治專家共識專家組.無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識[J].心腦血管病雜志,2010, 10(4):253-256.doi:10.3969/j.issn.1009-816X.2010.04.001.

[5]中華醫學會風濕病學分會.2016中國痛風診療指南[J].中華內科雜志,2016,55(11):892-899.doi:10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2016. 11.019.

[6]Neogi T,Jansen T L,Dalbeth N,et al.2015 Gout classification criteria:An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis, 2015,74(10):1789-1798.doi:10.1136/annrheumdis-2015-208237.

（本文轉載自《中華內科雜志》2016年第55卷第11期）

100730中國醫學科學院、北京協和醫學院、北京協和醫院風濕免疫科

曾小峰，E-mail：xiaofeng.zeng@cstar.org.cn