在急診科開展臨床藥學服務的模式探討

吳玲，羅圣平

（株洲市中心醫院藥學部，湖南 株洲 412007）

在急診科開展臨床藥學服務的模式探討

吳玲，羅圣平

（株洲市中心醫院藥學部，湖南 株洲 412007）

目的：探索在急診門診、急診病房和急診監護室開展臨床藥學服務的模式。方法：結合臨床藥學實際工作，通過案例分析介紹本院臨床藥師在急診科開展臨床藥學服務的模式。結果：臨床藥師在急診門診、急診病房和急診監護室，通過審核醫囑、參與醫療查房及治療方案制定、開展藥學查房等，有目標、有層次地開展臨床藥學服務。結論：通過臨床藥師的藥學服務，提高急診科藥物使用的安全性、有效性及經濟性，促進合理用藥。

急診科；臨床藥師；工作模式

臨床藥學學科是重點研究藥物臨床合理應用方法的綜合性應用技術學科，具有實踐性、綜合性及社會性特征，也是中國醫院藥學發展中的新事物。臨床藥師成長必須堅持與臨床實踐緊密結合，直接參與到藥物的治療活動中。廣泛地參與藥物臨床應用、建立系統的藥學教育體系是臨床藥學學科可持續發展的基本條件。針對臨床藥物應用問題開展藥學研究是完善和提高學科水平的必然選擇。

1 在急診科開展臨床藥學服務的必要性和重要性

由于急診門診、急診病房和急診重癥監護室（EICU）的特殊性質，急診科屬于醫院各科室中最有可能發生藥學差錯和藥學嚴重不良反應事件的科室之一。急診醫學突出急、危、重的特點，故用藥以注射劑為主，以達到快速起效、拯救生命的目的。尤其是靜脈注射，藥液直接進入血循環，給藥學服務提出了更高要求。應針對臨床所發現的問題，及時干預，確定藥學監護要點，并及時與醫師溝通，杜絕和避免用藥錯誤，以保證安全、有效、經濟用藥。我院開展在急診科的臨床藥學服務后，臨床藥師的工作受到醫護人員的歡迎和好評。根據這一年的工作經驗，初步實踐和探討急診科臨床藥師的工作模式。

2 在急診科開展臨床藥學服務的主要內容

臨床藥師在急診科參與藥物臨床治療，在急診病房審核醫囑，參與治療方案制定，監測藥品不良反應等，在門診進行處方審查，患者用藥教育等，在藥物治療活動中運用藥學專業知識，參與治療團隊，為患者提供安全、有效、經濟的藥物治療。

2.1 審核醫囑

審核病房及EICU的用藥醫囑，對不合理現象及時與醫師溝通，保障患者用藥安全。

病例1：患者，男，83歲，因肺部感染，冠心病心絞痛型使用胺碘酮注射液300 mg，1次/d，醫囑為：胺碘酮注射液300 mg＋5%葡萄糖注射液50 mL。臨床藥師審核醫囑后，詢問醫生，是否已為該患者測定血糖，或者咨詢過家屬患者的既往病史。家屬反映既往無糖尿病病史，但足部有較深的潰瘍，長期未愈合，影響行走。醫師采納藥師意見，加測血糖，結果回報：血糖：19.30 mmol/L，醫師根據患者情況，一邊泵入胰島素，一邊輸注胺碘酮。

病例2：患者，年輕男性，因急性扁桃體炎伴發熱來我院急診門診就醫，醫師給予青霉素皮試后，開具處方：阿莫西林克拉維酸鉀2.4 g，2次/d。對此臨床藥師指出：根據說明書成人1.2 g/次，3～4次/d，療程為10～14天。阿莫西林克拉維酸鉀劑量不宜超過1.2 g/次[1]。醫師認為來急診的患者都希望及時得到治療后回家，所以分2次滴注。臨床藥師認為這樣不符合藥物代謝動力學/藥效動力學（PK/PD）的特點[2]，而且也具有很大的醫療風險，經過臨床藥師多次對醫生和患者的用藥教育，醫生和患者接受了臨床藥師的觀點。

在急診開展臨床藥師服務前，我院都是以事后點評的方式點評我院急診科存在的不合理用藥現象。但事后點評、過后罰款的模式并沒有取得很好的效果，也沒有切實保護患者的利益，醫生也對罰款的形式不滿。通過當場審核、點評、溝通，能夠及時解決問題，保證患者權益，工作也能得到認可。

2.2 參與醫療查房和治療方案制訂

參加臨床交班、查房，與醫師一起探討藥物相關信息，和制訂藥物治療方案。我院從2009年開展臨床藥學會診，現在年會診近千例，在抗菌藥物使用和抗感染方案的制定，有很好的工作基礎。在急診重癥室的并肩工作，加深醫療人員之間的溝通和合作。

病例1：患者，男，因外傷后意識障礙3天，行開顱術后1天，入院后告病危，重癥監護，血常規：白細胞計數17.50×109/L；中性粒細胞百分率為81.7%；血小板計數為192×109/L，診斷為急性重型閉合性顱腦損傷，氣管切開術后，肺部感染。患者入院以后意識昏迷，一直發熱。給予美羅培南2.0 g，每8 h 1次＋萬古霉素0.5 g，每6 h 1次。但是患者仍舊神志模糊，頭皮部分發黑，出現漏口。腦脊液培養為溶血性葡萄球菌，對苯唑西林耐藥，對萬古霉素敏感。但是患者已用萬古霉素多日，仍舊無明顯好轉，醫師不知如何調整抗感染方案。臨床藥師會診后，考慮已經使用萬古霉素，但腦脊液培養仍舊為陽性，建議：壞死頭皮清創及漏口縫合修補，增加抗菌藥用量為“萬古霉素1.0 g，每8 h 1次”并注意肝腎功能變化。使用24 h后，患者意識狀態明顯好轉，復查血常規較前好轉。48 h后可經口咽咳痰，病情較前好轉，行氣管套管拔管術。1周后停藥，3周后好轉出院。

病例2：患者，女，63歲，發熱半月余入院，最高體溫達到39.2℃。入院后予以頭孢他啶、莫西沙星抗感染，患者仍舊反復發熱，發熱原因不清。既往有“精神分裂癥”“糖尿病”“糖尿病腎病”，糖化血紅蛋白為6.7%。醫生懷疑為真菌感染，但尚無依據。臨床藥師仔細詢問患者病史，患者20余日前，因大腿“蜂窩織炎”入住他院，后給予替考拉寧后目前腿部腫脹消失，但腿部大面積蛻皮，治療中持續發熱。患者手臂處有紅色瘀點，最近出現譫語現象。臨床藥師觀察認為，譫語可能是莫西沙星引起的不良反應[3]，應停藥后觀察。患者近期出現陽性菌感染導致的糖尿病足、蜂窩織炎，應考慮之前治療是否徹底。真菌感染目前依據不足，建議以耐藥的革蘭氏陽性菌為治療方向，加用利奈唑胺0.6 g，每12 h 1次。患者1周后神志清楚，無發熱，可自行下床緩慢行走，隨后出院。

2.3 協助醫生診療

隨著對醫療服務要求的增加以及老齡化趨勢的加劇，各地對急診醫療需求持續增加，人們對急診科的期望值也越來越高，而急救系統正處于嚴重緊張的狀態中。另一方面，急診醫療服務面臨勞動力短缺，醫生能分配到每個患者的時間有限，沒有足夠的時間詢問患者用藥史，在有限時間里和緊張情緒中，患者也不能很好地回憶自己的用藥史。詳細的用藥史，尤其是老年患者近期用藥史，對病情的診斷和醫囑的開具有很重要的作用。

病例1：患者，女，65歲。1:00于家人陪伴來我院急診就診，在等待醫生時，臨床藥師仔細詢問病史，及記錄近期用藥。患者主訴為持續咳嗽，無痰，嚴重影響睡眠，既往病史有高血壓，糖尿病。前一日也到我院就診，開具了幾種降血壓降糖藥品，具體品種不詳。臨床藥師打開臨床藥師工作站，搜索患者前一日的就診記錄，發現患者前一日開具依那普利。患者回憶前一日醫生確實更改了以前的降壓藥。依那普利作為血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物，適合合并高血壓和糖尿病的老年患者，但是能引起持續性干咳的不良反應[4]。臨床藥師將這一信息標明，記錄在患者病歷本中，有助于醫生的診斷與治療。

病例2：患者，男，82歲。因“惡心、嘔吐、頭痛”入院。既往有腦梗死病史、有腦梗死后癲癇發作史、三叉神經痛史、高血壓病史。既往用藥史：有三叉神經痛10余年，服用奧卡西平0.15 g，2次/d，控制可。有高血壓病5年，血壓最高180/100 mmHg，服用硝苯地平緩釋片1片/d，血壓控制可。藥師仔細詢問患者最近用藥史，患者反映1周前，曾癲癇發作，于我院就診，加奧卡西平致900 mg/d，因有浮腫加用螺內酯40 mg，1次/d，利尿。家屬反應最近1個月胃口差，進食少。藥師分析：奧卡西平是新型抗癲癇藥，其導致低鈉血癥的作用與卡馬西平相似，且是最易誘發低鈉血癥的抗癲癇藥物，尤其是與利尿劑合用、患者攝入鈉少的情況[5]。藥師把情況記錄在病歷本中。醫生在治療時，同時監測患者的電解質，發現鈉：119 mmol/L，確實有低鈉血癥，開具3%氯化鈉溶液500 mL，靜脈滴注。藥師發現處方后，找到醫生，表明低鈉血癥補鈉不能過快，否則容易引起脫髓鞘病變[6]。醫生改為3%氯化鈉溶液30 mL＋0.9%氯化鈉溶液70 mL，緩慢靜滴＋口服補鹽液。

2.4 指導藥學相關的護理工作

護理措施質量直接關系到藥物不良反應發生率。經過臨床藥師的觀察和共同工作，發現存在以下幾個問題：①護士對新藥的不良反應不了解，導致發生藥物不良反應時辨識能力較低；②工作繁重，患者心情急切，常有滴速過快的現象；③缺少輸液前對患者的健康教育；④對藥物不良反應處理流程的了解不夠。

急診藥房每增加一個品種，醫生能夠很快知曉并了解，但是往往忽視了護理人員的新藥教育，導致：①對新藥的使用不了解；②對新藥的不良反應不了解；③對新藥的禁忌證和禁忌人群不了解；④對滴速、配置時間、溫度、避光等信息不了解。使得藥學不良事件發生的概率大大提高。因此，每增加一個品種，臨床藥師都會組織相關培訓，培訓內容不僅是醫生應掌握的內容，同樣有護士所應掌握的內容。臨床藥師定期檢查輸液留觀室的藥物滴速、避光、患者的狀態等，發生不良反應時，醫生、護士、藥師共同處理，共同上報。臨床藥師的工作得到了醫生和護士的一致好評，被視為急診工作中的一份子，積極邀請臨床藥師參與到工作中來。

2.5 為醫護人員開展藥學講座

臨床藥師定期為急診開展藥學講座，急診醫護人員工作繁忙，需要倒班，大家能夠共同學習討論的時間不多。因此臨床藥師在急診早交班的時候，進行一個簡短的藥學知識培訓，再大家討論提問。醫護人員均反映學習到了知識，效果很好。

3 總結

急診科長期存在手術預防用藥不合理、無指征應用抗菌藥物、藥物用法用量不正確的問題、溶媒選擇不正確等問題。在之前的管理中，只進行處方點評，對不規范及不合理處方進行罰款，造成醫師的不理解，而不合理的地方也未改變，未取得應有的效果。直接在急診科提供及時的臨床藥學服務，保證了與醫師的及時溝通后，醫師最終采納了臨床藥師的意見，改善了不合理用藥的情況，為患者提供了更有效、安全、經濟的治療方案。

[1]劉皈陽,于鋒英,陳超,等.阿莫西林與阿莫西林-克拉維酸鉀不良反應的對比研究[J].藥物不良反應雜志,2010,12(6):397-400.

[2]侯芳,張樸,劉燕,等.阿莫西林/克拉維酸鉀片在健康人體的藥代動力學與藥效學[J].中國臨床藥理學雜志,2006,22(1):40-43.

[3]吳梅花,翁淑琴,肖淋,等.莫西沙星致神經系統毒性及精神障礙的系統評價[J].中國臨床藥理學雜志,2016,32(9):855-857.

[4]劉潺潺,續蕾,陳亞崎,等.ACEI干咳副作用的臨床研究[J].心血管病防治知識(下半月),2011,2(2):15-17.

[5]高樂虹,孟祥紅,劉剛,等.奧卡西平對癲癇患者血鈉的影響因素分析[J].中華臨床醫師雜志:電子版,2011,5(20):6170-6171.

[6]黃棋,卜瑞芳,程海燕,等.低鈉血癥糾正時誘發滲透性脫髓鞘綜合征1例[J].中國神經精神疾病雜志,2016,42(2):126-128.

本文編輯：張鈺

Mode of Clinical Pharmaceutical Care in Emergency Department

Wu Ling, Luo Sheng-ping
（Department of Pharmacy, Zhuzhou Central Hospital, Hunan Zhuzhou 412007, China）

Objective：To explore the mode of clinical pharmacy service in the emergency departments including the emergency clinic, emergency ward and EICU. Methods：Based on the practical work of clinical pharmacists, we analyzed the mode of clinical pharmacy service in the department of emergency of Zhuzhou Central Hospital. Results：Clinical pharmacists provided targeted and stratified clinical pharmacy service in the emergency clinic, emergency ward and EICU by checking doctors’ prescriptions and participating in the medical rounds. Conclusion：Clinical pharmacists provide pharmaceutical service to enhance the safety, economy and effectiveness of medications and promote the rational drug use.

Department of Emergency; Clinical Pharmacist; Work Mode

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.04.024

2017-02-13

吳玲，女，碩士，主管藥師。研究方向：臨床藥學與藥師服務。E-mail：2182433@qq.com

羅圣平，男，主任藥師。研究方向：藥事管理與質量監督。E-mail：1483231497@qq.com