舌咽神經痛誤診分析

徐曉玉 曹心慧

河南大學附屬鄭州市第一人民醫院 鄭州 450000

舌咽神經痛誤診分析

徐曉玉1)曹心慧2)△

河南大學附屬鄭州市第一人民醫院 鄭州 450000

舌咽神經痛；誤診分析

舌咽神經痛是舌咽神經軀體感覺分區突然的、嚴重的、短暫的復發性疼痛，相對少見，表現復雜，極易誤診。筆者3 a 多來診治5例，均系誤診病例，甚至2例是疼痛專科人員誤診又誤治。故有必要結合文獻對誤診原因進行深入分析，以期提高診斷精確度，減少誤診和誤治。

1 臨床資料

病例1：女性，48歲，以“睡眠減少2個月”為代主訴就診，2個月前不明原因出現睡眠明顯減少，片段入眠，只進食固體食物、拒飲，不語，活動減少，體質量減少10 kg。4 a前發現高血壓，間斷治療，4個月前發生腦梗死、遺有言語不能和右側肢體活動不便。檢查：意識清，精神差，頭向右歪，心肺肝脾未見明顯異常，混合性失語，右側鼻唇溝淺，右口角流涎，伸舌右偏，右上肢肌力3-級，右下肢肌力4+級，右側肌張力增高，右側腱反射增強，右側巴賓斯基征陽性，右側偏身針刺覺減退，左側面部、軀干和肢體無明顯異常。精神檢查不能配合。按腦卒中后抑郁治療，給予口服米氮平片30 mg qn和氯硝西泮片4 mg qn及控制血壓和腦梗死常規治療，住院半月，睡眠無改善。追問病史，家屬訴患者多在睡眠中吞咽時突然醒來，結合患者只進食固體食物、拒飲的情況，考慮可能系舌咽神經痛。行左咽部丁卡因麻醉試驗，呈陽性反應，給予卡馬西平片0.1 g tid口服，主訴癥狀消失出院。

病例2：女性，65歲，以“右側面部疼痛6 a 余”為主訴就診，既往體健。6 a前不明原因出現右側面部疼痛，居于面后部和右耳內，呈發作性、閃電樣，多見于吞咽時，始時發作較少，約每周1次，后來發作漸頻至每日數次，在某醫院就診，按三叉神經痛手術治療，無明顯效果。為進一步治療來診。檢查：意識清，心肺肝脾未見明顯異常，神經系統檢查無明顯異常。右咽部丁卡因麻醉試驗陽性，給予卡馬西平片 0.1 g，3次/d，口服，癥狀消失出院。

病例3：女性，70歲，以“左側面部疼痛5 a余”為主訴就診，既往高血壓堅持治療，血壓控制好。5 a前不明原因出現左側面部疼痛、居于右耳內，呈發作性、閃電樣，吞咽、咀嚼時易發作。在某醫院就診，按三叉神經痛手術治療，無明顯效果；后又按舌咽神經痛手術治療，疼痛癥狀消失，但感頭暈來診。檢查無明顯異常。按椎基底動脈供血不足或術后并發癥[1]，對癥和改善循環治療2周，癥狀無改善出院。后門診復診，追問病史，患者并非手術后感頭暈，只是疼痛控制后，頭暈癥狀突出，考慮為舌咽神經痛殘留癥狀，試用卡馬西平片 0.1 g，2次/d，口服，次日癥狀消失。

病例4：男性，60歲，以“右側面部疼痛1月余”為主訴就診，8 a前患Hunt綜合征治愈，1個月余前不明原因出現右側面部疼痛，居于右咽和右下第三磨牙處，呈發作性、閃電樣，咀嚼或飲水時容易發作，左側歪頭吞咽時發作較少，有時感覺右耳廓癢，牽拉揉搓可緩解，曾診為顳頜關節功能紊亂，用藥不詳，治療效差，后按三叉神經痛，口服卡馬西平片 0.1 g，tid，癥狀明顯緩解，但停藥后再發來診。檢查無明顯異常。舌咽神經磁共振顯示右側舌咽神經與小腦后下動脈關系密切。右咽部丁卡因麻醉試驗陽性，診斷舌咽神經痛。患者不愿手術治療，繼續卡馬西平治療，癥狀控制出院。

病例5：男性，72歲，以“反復暈厥3 a 加重1個月”為主訴就診，既往體健。3 a前進食時感胸前不適，片刻后不省人事而跌倒，1～2 min緩解，曾住院檢查未發現明顯異常。2 a前又有進食時胸部不適感，吐出口中物后，不適感消失，未出現暈厥。以后多次有類似發作，多數在吐口中食物后癥狀緩解，偶有來不及吐出時發生暈厥。1個月前來不及吐出口中物而暈厥3次，自感加重來診。檢查無明顯異常。動態心電圖未見明顯異常，頸部血管彩超僅見輕度狹窄，腦MRI+MRA未見明顯異常；舌咽神經磁共振顯示右側舌咽神經與小腦后下動脈關系密切。右咽部丁卡因麻醉試驗陽性，診斷舌咽神經痛。患者不愿手術治療，口服卡馬西平治療，癥狀控制后出院。

2 誤診原因分析

(1)舌咽神經痛少見，醫生認識不足。美國Katusic等[2]發現舌咽神經痛經性別、年齡調整后的年發病率是0.8/100 000，大約是三叉神經痛的1/6。(2)與三叉神經痛很多方面相似，易誤診為三叉神經痛。疼痛性質相似，部位相近，誘發因素交叉，不易與三叉神經痛區別。(3)泛化痛(overflow pain，有人譯為“溢流痛”)現象的存在增加了鑒別難度。泛化痛現象是指疼痛范圍超出了通常的舌咽神經感覺分布區域，擴散到三叉神經、迷走神經和上段頸神經感覺分布區的現象。接近20%的舌咽神經痛有此現象。(4)無特異的檢查方法，也給診斷帶來困難。舌咽神經痛的診斷，尤其是原發性舌咽神經痛的診斷，完全是病史診斷，缺少驗證性檢查，也缺少特異性的診斷性治療手段。(5)病史不清，給診斷帶來困難。本病主要看病史診斷，病史不清，無從下手，例1患者，文盲又失語，客觀真實的病史無法獲得，相應的誤診是必然的。病例3誤認為頭暈是因舌咽神經治療好后才出現的，與舌咽神經痛分開考慮，而致誤診。(6)重視誘發因素，忽視扳機點。誘發因素是病人就診時容易提到的，也是醫生重視具有定位意義的病史。但咀嚼、說話、刷牙等誘發因素是復雜動作，可同時涉及舌咽神經和三叉神經，缺少鑒別價值。(7)無痛型舌咽神經痛的存在給診斷帶來更大挑戰，這種病人只有心臟表現無典型的神經痛癥狀，對舌咽神經撕脫或微血管減壓術反應良好，叫無痛型舌咽神經痛[3]。這種情況讓醫生很難想到是舌咽神經痛，也不易驗證。只有當其他原因無法解釋時，才可能想到此病。(8)共病現象。舌咽神經痛患者同時患三叉神經痛的情況較多，國內也屢見報道，國外有資料顯示舌咽神經痛患者11.5%共病三叉神經痛[4]，0.3%～0.5%的三叉神經痛共病舌咽神經痛[5]。共病時并非同時出現兩方面癥狀，可分別單發，這就更需要全面采集病史。

3 防止誤診誤治的方法

(1)準確把握神經分布有利于疾病的識別。舌咽神經是混合神經，含五種纖維，一般軀體感覺纖維接收咽、舌后1/3、咽鼓管、中耳和乳突的軀體感覺(鼓室支)。(2)問清病史、抓住關鍵點有利于診斷。本病系病史診斷疾病，只有收集到客觀真實的病史，才能準確診斷。要搞清楚疼痛突出的具體部位、誘發緩解因素、扳機點、疼痛的性質等病史，例1是夜間吞咽時突然醒來，考慮可能存在吞咽誘發的疾病，結合一直未重視患者只進食固體食物拒飲的特別現象，才考慮到舌咽神經痛，并進而明確診斷。(3)堅持神經疾病診斷原則有利于正確診斷。神經疾病診斷強調定位和定性，疼痛性質是用來定性的，不應用于定位，更不應用于確定診斷；疼痛的部位和扳機點的部位才具有定位價值，準確收集和正確分析定位和定性依據，才能減少誤診，提高診斷精度。考慮存在泛化痛現象，扳機點的定位價值更大。(4)準確把握常見病的基本點有利于業務水平的提高。在所遇疾病不具備常見病的基本特點時，不勉強下結論，可以會診或查閱文獻，這樣不僅可減少誤診，還有利于自身業務水平的提高。(5)刺激和麻醉試驗協助定位。根據病史中的誘發因素，篩選出可能的扳機點，并對扳機點進行刺激和麻醉試驗，可幫助確定扳機點，結合扳機點的位置在哪個神經分布區，進行定位診斷。Nakano等[6]利用微支架激發試驗確定責任血管也是一種有益的嘗試。(6)手術治療要求更精確的診斷定位。神經痛藥物治療差別不大，誤診不一定誤治，但手術前要認真鑒別、準確把握病變部位，以便選擇恰當的手術，避免誤治。(7)術前影像學檢查確認，有利于確診。現在發現高位起源的小腦后下動脈、小腦后下動脈向上彎曲、小腦后下動脈經過或壓迫上橄欖窩是可靠的影像學表現。微血管減壓手術前行腦干、伴血管及腦神經的高分辨率MRI和3D成像有益于神經血管壓迫的識別[7]。(8)注意與其他常見病及其他神經痛的鑒別。如急性中耳炎、腮腺炎、扁桃體性炎、牙髓炎等局部感染性疾病、顳淺動脈炎、顳頜關節功能紊亂、中間神經痛、耳顳神經痛、喉上神經痛、耳大神經痛、枕小神經痛等。鑒別要點可參考《舌咽神經痛的鑒別診斷》。

[1] 王海波，樊兆民，韓杰，等．橋小腦角神經根減壓術的并發癥[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(5)：352-356．

[2] Katusic S，Williams DB，Beard CM，et al．Epidemiology and clinical features of idiopathic trigeminal neuralgia and glossopharyngeal neuralgia：similarities and differences，Rochester Minnesota，1945-1984[J]．Neuroepidemiology，1991，10(5-6)：276-281．

[3] Singh PM，Kaur M，Trikha A．An uncommonly common：Glossopharyngeal neuralgia[J]．Ann Indian Acad Neurol，2013，16(1)：1-8．

[4] Rushton JG，Stevens JC，Miller RH．Glossopharyngeal(vagoglossopharyngeal)neuralgia：a study of 217 cases[J]．Arch Neurol，1981，38(4)：201-205．

[5] Katoh M，Aida T，Moriwaki T，et al．A case of combined glossopharyngeal and trigeminal neuralgia[J]．No Shinkei Geka，2012，40(6)：533-537．

[6] Nakano N，Fukawa N，Nakagawa N，et al．Endovascular Microcatheter Provocation Test for the Diagnosis of Glossopharyngeal Neuralgia[J]．J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2014，75(5)：350-353．

[7] Gaul C，Hastreiter P，Duncker A，et al．Diagnosis and neurosurgical treatment of glossopharyngeal neuralgia：clinical findings and 3-D visualization of neurovascular compression in 19 consecutive patients[J]．J Headache Pain，2011，12(5)：527-534．

(收稿2016-11-25)

R745.1+3

B

1673-5110(2017)06-0080-03

△通訊作者：曹心慧，E-mail：caoxinhui66@163.com