感染病學臨床診治2016年度新進展

李蘭娟

●述 評

感染病學臨床診治2016年度新進展

李蘭娟

隨著科學技術發展的進步，在以“預防為主、防治結合”的衛生方針的指導下，我國居民的首要病死原因已經不是感染性疾病，但病毒性肝炎、結核病、AIDS等重大傳染病依然危害著國民健康，甲型流感病毒（H7N9）、寨卡病毒、埃博拉病毒、中東呼吸綜合征（MERS）、冠狀病毒等新發突發病原體也對我國的公共衛生安全造成威脅。本文對2016年感染病學領域臨床診治的相關進展進行回顧。

1 新發突發傳染病治療進展

1.1 甲型禽流感 2013—2016年，全球共通報808人感染H7N9流感病毒，中國實驗室確診患者778人。截至2016年11月中國已有344人病死于H7N9病毒感染。大多數H7N9禽流感患者有家禽（主要是雞）接觸史，人感染H7N9病毒與家禽中采集到的毒株同源性高達99.4%，證明禽傳染人，但目前尚無人傳染人的證據。人群對H7N9病毒普遍缺乏獲得性免疫力，感染后發病迅速，病情重。起病癥狀多為發熱和咳嗽，典型的X線影像學表現為短期內迅速進展的雙肺毛玻璃樣陰影和實變。重癥患者預后差，在治療重癥甲型禽流感的臨床實踐中，筆者提出了“四抗二平衡”挽救重癥H7N9患者生命的綜合策略，包括抗病毒、抗休克、抗低氧血癥和多臟器功能衰竭、抗繼發感染、維持水電解質平衡和維持微生態平衡；筆者團隊針對重癥病例存在細胞因子風暴的現象，創新性的使用李氏人工肝系統進行治療，取得了良好的治療效果，顯著降低了甲型禽流感患者的病死率。

2.2 寨卡病毒病 2015年5月首例寨卡病毒病在巴西確診，目前估計已經有50萬～100萬人感染，并已蔓延至亞洲。寨卡病毒病與新生兒出現小頭癥等新生兒畸形以及吉蘭-巴雷綜合征相關。主要傳播途徑包括蚊蟲叮咬、母嬰傳播、性傳播等。當前中國存在輸入性病例，臨床診斷結合流行病學、病史以及相關實驗室檢查得出正確診斷，建議對癥治療。發病第一周需注意蚊蟲叮咬情況，警惕小兒感染病例出現眼部和聽力等改變?；诙嗥鹑焉锲诟腥緦е滦☆^畸形等不良結局，建議孕婦以及備孕婦女前往寨卡病毒病流行區前做好防護。2015年12月Sapparapu G等在《自然》發表的文章中認為，康復者血清單克隆抗體可能可以用于預防新生兒感染和治療寨卡病毒病?？贵w實驗需要進一步在靈長類動物中進行。

2.3 埃博拉病毒病 埃博拉病毒主要引起一種急性出血性人畜共患傳染病埃博拉出血熱（EBHF）。埃博拉病毒疫情自1976年在南蘇丹和剛果民主共和國暴發后，一直在非洲區域持續局限性流行。2014年3月在西非再次暴發了疫情，引起了國際社會的重視，我國和世界各國相繼派出了援非醫療隊并控制了疫情。埃博拉病毒病的平均病死率約為50%。病毒通過人際間傳播，接觸感染者的血液、分泌液等體液或者污染過的物品均會受到感染。臨床表現為發熱、全身各個部位的疼痛、消化道癥狀、低血糖癥狀、出血和精神癥狀等。針對埃博拉病毒的主要治療策略是對癥治療。特異抗病毒治療藥物研發也取得了一定成果，如法匹拉韋、TKM-Ebola、Z-Mapp、康復者血清抗體等。2016年12月22日《柳葉刀》發表文章報道，在西非幾內亞開展埃博拉疫苗臨床隨機試驗獲得成功，疫苗可以預防埃博拉病毒感染。

2.4 MERS MERS是一種由新型冠狀病毒引起的病毒性呼吸道疾病，首例患者于2012年在沙特阿拉伯被確診。2015年5月韓國實驗室確診首例輸入性MERS，發生了中東地區以外最大規模的疫情，并發生了中國首例輸入性韓籍病例。截至2016年12月，世界衛生組織（WHO）公布了1841例實驗室確診病例，至少652例死亡病例。臨床表現為急性呼吸道感染癥狀,伴發熱、咳嗽、氣短等表現，起病急、病情重。治療方案主要包括支持和營養治療，重癥患者可能需要呼吸機輔助呼吸和腎臟替代治療。目前尚無有效的疫苗，應加強預防病毒傳播。

2 重大傳染病臨床診治研究進展

2.1 病毒性肝炎 據報道，我國丙型肝炎（丙肝）感染者達1 000萬人左右，患者多無特異性臨床癥狀，需要加強對高危人群的篩查。傳統聚乙二醇化干擾素聯合利巴韋林方案存在藥物禁忌證、病毒復發、無病毒應答等問題。隨著直接抗病毒藥物（DAA）的上市，國內外指南均指出，DAA聯合利巴韋林，以及不同DAA聯合的治療方案，治療范圍涵蓋了所有基因型的丙肝治療。但DAA價格昂貴，也存在特殊人群的有效性和安全性問題。

從1992年推廣新生兒接種乙型肝炎（乙肝）疫苗至今，我國兒童乙肝病毒攜帶率從1992年的9.6%下降至0.96%。約30%的乙肝表面抗原（HBsAg）陽性患者主要由母嬰傳播引起感染。新版指南推薦乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白聯合免疫，乙肝免疫球蛋白和第一針乙肝疫苗注射間隔可從當日同時注射至產后3個月不等，母嬰傳播截斷可達90%以上。采用乙肝病毒DNA（HBVDNA）檢測診斷隱匿性慢性乙肝，必要時采用多區段套式PCR測序輔助。因恩替卡韋、替諾福韋酯具有強抗病毒能力、低耐藥性和較好的安全性，推薦作為前兩位一線抗病毒藥物，并且建議初治患者優先選擇，盡早進行抗病毒治療。隨著CRISPR/Cas系統基因編輯技術的進展和成熟，在未來直接針對乙肝病毒cccDNA進行治療成為可能。

國家傳染病重大專項，示范區項目“十二五”期間，在浙江、廣東、山東等7個省市建立了覆蓋1 200萬人口的乙肝防治示范區，提出并實施了發現所有易感者和感染者、疫苗接種建立免疫屏障、隨訪所有感染者、治療所有患者的乙肝防治FVFT策略。研究發現，我國有47%的人口為乙肝易感者，“十二五”期間針對這些人群建立了成人各種乙肝疫苗接種隊列，創新成人疫苗接種的劑量和程序，示范區全人群的乙肝病毒感染率從6.93%降至4.57%，降低幅度達34.1%。同時，制訂并推行強效低耐藥持續抗病毒治療的SLSA方案，降低乙肝肝硬化、肝癌和肝衰竭的發生率，使得乙肝病死率從1.54%降至0.98%，下降幅度達36.4%，為全國推廣，甩掉“乙肝大國”帽子提供了科學方法。

2.2 AIDS 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的AIDS在全球發病率逐年上升。HIV疫苗的研究一直是科學界重大攻關的難題，但至今AIDS疫苗預防效果并不甚理想。目前國內外指南均強調，無論CD4+淋巴細胞數是多少，一旦確診HIV感染，對條件符合的患者應盡早進行高效抗病毒治療，合并機會性感染而暫時不能抗病毒者，待病情穩定后也應盡早開始抗病毒治療。目前，專家們致力于清除患者的病毒儲存庫，希望達到功能性治愈。2013年聯合國AIDS規劃署（UNAIDS）提出“90-90-90”目標，即到2020年，90%的HIV感染者確診其感染情況；90%的確診陽性感染者獲得抗反轉錄病毒藥物治療；90%的抗反轉錄病毒藥物服用患者的病毒載量達到無法檢測的水平。希望在2030年終結AIDS，向“零AIDS”邁進。

我國傳染病重大專項，在新疆、四川、廣西等10個省市建立了覆蓋1 000余萬人口的艾滋病防治示范區，提出以普查早治為核心的USET艾滋病防治策略，探明不同地區艾滋病感染率。低流行區如浙江為2.7萬人；首次發現四川涼山地區感染者高達978萬人，接近非洲艾滋病高發國家水平。研究實施社區強化隨訪治療的CEFT方案，降低群體HIV載量，降低AIDS患者傳染性，重災區涼山的新發感染率已從“十二五”初的115萬人降至“十二五”末的93萬人，下降幅度達19.1%,初步遏制了艾滋病迅速上升的勢頭，為UNAIDS提出的“3個90”在我國的落地實施提供了樣板和路徑。

2.3 結核病 快速準確診斷結核感染是控制和預防結核分枝桿菌傳播的重大挑戰。傳統的結核病臨床診斷金標準是培養法，這一診斷方法周期長，不利于臨床醫生及時診斷和治療。近幾年診斷技術不斷革新，干擾素釋放試驗、基因芯片、Xpert、Geneprobe等新技術在臨床上的應用促進了結核病診斷能力的提高?？顾崛旧低科浭俏覈鶎有l生機構診斷結核病的主要方法。目前我國在基層醫院推廣有自主知識產權的基因芯片診斷方法，對分枝桿菌菌種鑒別、及時治療、檢測細菌耐藥性等方面具有重要意義。

國家傳染病重大專項，在浙江、上海、四川等5個省市創建了結核病防治示范區，研究與實施主動發現早期診斷的PSED結核病防治策略，優化診斷流程，突破我國結核病發現率低的瓶頸問題，實現早期主動發現結核病患者，在疫情總體趨緩的背景下，示范區結核病發現率提高了39.8%。創新結核病患者社區管理，研究并實施結核病個性化治療的TPTS方案，提升了患者的規范化管理率，結核病病死率從2.1%下降到1.5%，為提高我國結核病控制率提供了科學方法。

3 小結

隨著全球一體化，地理距離已不能阻隔感染病的發展。在新時期，感染病防治仍然是人類社會共同面臨的重大課題，需要國際社會間的合作。近期發布的《健康中國2030規劃綱要》，也提出加大慢性病和重大傳染病防控力度，從疾病預防和治療層面上采取措施，以實現“健康中國”的戰略目標。未來的感染病防治工作仍然任重道遠。

（本文轉載自《中華醫學信息導報》2 0 1 7年第3 2卷第1期）

310003 杭州，浙江大學醫學院附屬第一醫院傳染病科