原發性膽汁性肝硬化中醫證型的判別分析

蔣镥 王丹 黃小民?

原發性膽汁性肝硬化中醫證型的判別分析

蔣镥 王丹 黃小民?

原發性膽汁性肝硬化是一種慢性肝內膽汁淤積性疾病，確切發病原因尚不清楚，現多認為是一種自身免疫性疾病，且可能具有遺傳易感性，其病理學上主要以肝內細小膽管的慢性非化膿性破壞﹑匯管區炎癥﹑肝纖維化為特征，最終進展為肝硬化和肝衰竭［1］。中醫在原發性膽汁性肝硬化的辨證治療方面積累了一些經驗，體現出良好的臨床療效，但尚有許多方面需進一步加以完善，本文通過臨床數據調查和統計學方法結合的方式，對該病中醫辨證分型與臨床資料的判別分析進行較為系統的研究，為今后原發性膽汁性肝硬化辯治體系標準的建立提供流行病學依據。

1 臨床資料

1.1 病例來源 所有病例均來源于2005年1月至2012年6月遼寧中醫藥大學附屬第一醫院感染科門診和消化科病房，以明確診斷為原發性膽汁性肝硬化患者為收集對象。

1.2 診斷標準 （1）西醫診斷標準：參照《臨床診療指南消化系統疾病分冊》［2］原發性膽汁性肝硬化診斷標準，符合原發性膽汁性肝硬化診斷者。（2）中醫診斷標準：參照新世紀第二版《中醫內科學》［3］教材脅痛﹑黃疸﹑鼓脹病癥分型并結合臨床實際將原發性膽汁性肝硬化分為以下4型：肝郁脾虛證：乏力倦怠，情志抑郁，兩脅疼痛不適，納食不馨，食后腹脹，得噯氣﹑矢氣稍減，大便溏或不溏，舌淡紅，苔薄白或稍膩，脈弦滑或沉細。濕熱蘊結證：面色發黃或晦暗，身目黃染，口苦口干，皮膚瘙癢，脅痛腹脹，小便黃赤，大便不爽，或見腹大脹滿﹑下肢水腫，牙齦出血，舌質紅或暗紅有瘀斑，苔黃或黃膩，脈弦滑或沉滑。肝腎兩虛證：乏力，面色晦滯，唇紫，口眼干澀，心煩失眠，便秘，或見五心煩熱﹑腰膝酸軟﹑關節疼痛，腹大脹滿，或見青筋暴露，肝脾腫大，舌紅，苔少或薄，脈弦細或沉弦。④水瘀互結證：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下刺痛，面色黎黑，或見赤絲血縷，面﹑頸﹑胸﹑臂出現血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質暗滯或有紫斑，脈細澀。

1.3 入選標準 （1）符合原發性膽汁性肝硬化診斷標準及中醫診斷辨證分型標準，并排除其他肝臟疾病。（2）均為遼寧省中醫院感染科門診就診及消化科住院患者，臨床資料完整。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件。計數資料全部采用0﹑1表示，如性別（男1﹑女0）﹑癥狀和體征（陽性1﹑陰性0），計量資料采用表示。采用Fisher判別分析等方法建立證型模型，確立中醫證型診斷標準。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

在納入標準的68例原發性膽汁性肝硬化患者中，辨證為肝郁脾虛證12例（17.6%），濕熱蘊結證19例（27.9%），肝腎兩虛證23例（33.8%），水瘀互結證14例（20.7%）。其中男14例，占20.6%，女54例，占79.4%，男女比例為1∶3.9，各證型間性別分布比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

68例原發性膽汁性肝硬化患者中共收集17個常見癥狀和體征，包括乏力﹑瘙癢﹑消瘦﹑目黃﹑身黃﹑尿黃﹑納差﹑惡心﹑五心煩熱﹑脘腹脹滿﹑腹痛﹑右脅疼痛﹑黑便﹑外周浮腫﹑腹部膨隆﹑肝掌或蜘蛛痣﹑舌脈。其中舌脈分為四組，即第一組：舌淡紅，苔薄白或稍膩，脈弦滑或沉細；第二組：舌質紅或暗紅有瘀斑，苔黃或黃膩，脈弦滑或沉滑；第三組：舌紅，苔少或薄，脈弦細或沉弦；第四組：舌質暗滯或有紫斑，脈細澀。以上各組分別標記為1﹑2﹑3﹑4。用相關系數法對上述變量進行選擇，篩選出消瘦﹑瘙癢﹑目黃﹑尿黃﹑五心煩熱﹑腹部膨隆﹑外周浮腫﹑肝掌或蜘蛛痣﹑舌脈等9個相關性較強﹑與中醫證型關系較大的變量。

依據臨床資料，共選用肝功能（ALB﹑GLOB﹑ALT﹑AST﹑ALP﹑GGT﹑DBIL﹑IBIL﹑TBA）﹑凝血功能（APTT﹑PT﹑PTA﹑INR﹑Fg）﹑血常規（WBC﹑RBC﹑HGB﹑PLT）﹑腎功能（BUN﹑Cr﹑Na﹑K﹑Cl）等相關理化指標。將各項理化指標進行相關分析，篩選變量，結果顯示ALB﹑GGT﹑TBA﹑PT﹑PTA﹑APTT﹑INR﹑Fg﹑RBC﹑HGB﹑BUN等11個變量與原發性膽汁性肝硬化證型密切程度較高（P＜0.05），對原發性膽汁性肝硬化各證型具有預測價值，予以保留，刪去相關性不強且與證型預測無意義的變量。合計篩選出滿足要求的常見癥狀﹑體征和理化指標共20個變量，對20個變量進行判別分析的組間均值相等性檢驗，結果顯示舌脈﹑目黃﹑尿黃﹑肝掌或蜘蛛痣﹑外周浮腫﹑ALB﹑PTA﹑TBA等8個變量差異具有統計學意義（P＜0.05），對原發性膽汁性肝硬化中醫證型判別分類有顯著貢獻價值，且根據λ值越接近0表示組間差異越顯著，可知舌脈﹑目黃﹑TBA﹑ALB對判別更有意義。

根據第一次判別分析組間均值相等性檢驗結果，選取上述8個變量用Fisher線性判別函數對觀察對象進行判別，寫出Fisher線性判別函數：（1）肝郁脾虛證=2.681舌脈-2.890目黃-7.278尿黃+0.916肝掌或蜘蛛痣+7.700外周浮腫+1.165ALB+0.122PTA+0.008TBA-29.290。（2）濕熱蘊結證=4.024舌脈+11.232目黃-3.180尿黃+0.681肝掌或蜘蛛痣+12.606外周浮腫+0.671ALB+0.163PTA+0.014TBA-28.726。（3）肝腎兩虛證=5.224舌脈+8.379目黃-9.394尿黃-1.062肝掌或蜘蛛痣+17.604外周浮腫+0.941ALB+0.190PTA+0.012 TBA-39.516。（4）水瘀互結證=5.269舌脈+7.450目黃-4.399尿黃+5.325肝掌或蜘蛛痣+6.846外周浮腫+0.633ALB+0.11 8PTA+0.068TBA-29.311。

判別函數得到的函數值采用Bayes最大值歸屬，即判斷原發性膽汁性肝硬化中醫證型歸屬時，將各變量數值分別代入4個函數式，求出函數結果，比較哪個最大，該觀察對象即判歸于那一型。

將68例患者8個變量的數據回代得出判別函數符合率，檢驗該判別函數的準確性，結果顯示準確率排名為肝郁脾虛證（100%）＞水瘀互結證（78.6%）＞肝腎兩虛證（73.9%）＞濕熱蘊結證（73.7%）。準確率均＞70%，其中肝郁脾虛證能達到100%，可以認為該判別模型效果較好。

3 討論

作者通過摘錄常見癥候群和理化指標，利用相關性分析篩選出相關性較強的變量建立Fisher線性判別模型，對原發性膽汁性肝硬化證型進行判別，函數模型檢驗結果較為滿意，可以作為判別證型的重要參考。其中舌脈﹑目黃﹑ALB﹑PTA是判別證型的核心變量，對判別中醫證型擁有最顯著的貢獻價值。舌脈是由外察內的診病方法，所謂“有諸內必形諸外”，舌直接或間接與內在臟腑相通，內在臟腑功能狀態均可反映于舌，驗舌可知臟腑精氣盛衰，結合脈診可推斷疾病輕重緩急。當出現黃疸時，鞏膜比其他黏膜更先出現黃染而被發現，因而目黃是體內病機演變的直接反應，提示病情由輕入重的靈敏指標，成為中醫證型判別的不可或缺的參考變量。

本次研究以脅痛﹑黃疸﹑鼓脹等病證為基礎，結合原發性膽汁性肝硬化病情進展各階段表現出的主要證候特點或病機主要矛盾，參考研究文獻中認同率最高的證型，確立了肝郁脾虛證﹑濕熱蘊結證﹑肝腎兩虛證和水瘀互結證四證型［4］。應用相關理化指標對中醫證型進行相關性研究，探討該病不同證型與相關理化指標間內在的規律，并聯合常見癥狀﹑體征和相關理化指標對證型進行了判別分析，建立了基于數據的診斷模型。傳統的中醫收集患者四診資料的方式比較直觀，分析依賴于主觀感覺和既往經驗的判斷，無法進行基于數據的定量化加工﹑分析，本文通過研究各證型間常見癥狀﹑體征和理化指標之間內在的統計學規律，對原發性膽汁性肝硬化中醫證型辨證規范化及證候規律﹑證型判別定量化研究進行了有意義的嘗試。

［1］ 陸再英，鐘南山．內科學．第七版．北京:人民衛生出版社，2010:443．

［2］ 莊輝，王寶恩．臨床診療指南消化系統疾病分冊．北京:人民衛生出版社，2005:131．

［3］ 周仲英．中醫內科學．第二版．北京:中國中醫藥出版社，2007:257-1280．

［4］ 劉燕華．中醫藥現代化國家科技發展戰略．世界科學技術-中醫藥現代化，2005，7（5）:1-4，81．

310006 浙江省中醫院急診科（蔣镥 黃小民）311251 杭州市蕭山區第三人民醫院神經內科（王丹）

*通信作者