增強社區(qū)醫(yī)療處理心臟驟停患者初探

李俊 李立為

增強社區(qū)醫(yī)療處理心臟驟停患者初探

李俊 李立為

心臟驟停是人類最危險的急癥，具有危害性大和發(fā)病緊急死亡率高的特點。心臟驟停在發(fā)達國家的死亡，每年美國和加拿大因此喪生的人數＞30萬，我國最新的統計數據顯示國內每年死于心臟驟停的總人數約為54.4萬人。還有資料顯示現在中國每年有近百萬人猝死。心臟驟停是猝死前奏，初期有效的急救和護理才是搶救成功的關鍵，若能及時有效的采取心肺復蘇措施，有可能恢復，否則會導致死亡。因此如何能根據病征和因地制宜及時有效的進行醫(yī)療救護，是一門非常值得探討的課題［1］。下面就心臟驟停的發(fā)病特點和確診搶救措施等方面，結合我國社區(qū)醫(yī)療的現狀，就增強社區(qū)醫(yī)療處理心臟驟停患者做初步探討。

1 增強社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟停患者的必要性

增強社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟停患者能力是心臟驟停發(fā)病特點所決定的。心臟驟停是在原來全身和心臟功能不確定的情況下，意外地發(fā)生心臟射血功能的突然停止，引起全身嚴重缺血﹑缺氧。因心臟驟停引起的死亡，醫(yī)學上稱為心臟性猝死。

第一：在正常室溫下，心臟驟停3s后，人就會因腦缺氧感到頭暈；10～20s后，人就會意識喪失；30～45s后，瞳孔就會散大；1min后呼吸停止，大小便失禁；4min后腦細胞就會出現不可逆轉的損害。國際公認心肺復蘇最佳的“黃金時刻”是發(fā)現心臟驟停后的黃金8min。大腦缺血缺氧＞4min即發(fā)生神經元的不可逆壞死，所以心肺復蘇力爭在最短時刻進行。從本院不完全統計45例救護的時間資料看，5min以內得到救治的10例，僅占統計案例的22.2%，5min心肺復蘇成功6例，成功復蘇占60%；5～10min得到救治的26例，占57%，心肺成功2例，成功率僅為7.7%；＞10min或不清楚的19例，僅1例復蘇成功。說明時間是心肺復蘇成功與否的關鍵性因素。

由于心臟驟停，患者立刻失去知覺，已處于臨床死亡階段。一般人的最佳黃金搶救時間為4～6min，如果在4min之內得不到搶救，患者隨即進入生物學死亡階段，生還希望極為渺茫。因此對于心臟驟停的患者，不要“爭分奪秒”地去醫(yī)院，應就地搶救。未恢復自主呼吸時，不要搬動患者以免耽誤時間，使患者進一步病情惡化。心臟驟停具有突發(fā)性和要求救治及時性的突出特點，因此在離設備齊全﹑等級較高的市屬或省屬醫(yī)院較遠的情況下，本著快速就地治療的原則，遍布街區(qū)的社區(qū)醫(yī)療就成為首選。與此同時，有資料顯示現在北京﹑上海﹑廣州以及武漢等各大中城市，交通擁堵的情況十分嚴重，因此對于“時間就是生命”心臟驟停患者，社區(qū)醫(yī)療無疑是更好的選擇［2］。

第二：有資料顯示，心臟驟停導致猝死的部分原因是因為院前救治設施不全，人員不足，初期搶救不當造成的，一般情況下，基礎心肺復蘇需要相關的專業(yè)知識較強，醫(yī)院救護車要一次攜帶足夠的搶救設施（如除顫器﹑心電圖機﹑氧氣罐﹑急救箱等）到救護對象現場是不可能的；相對社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)療器械相對較為齊全。當然，現階段的社區(qū)醫(yī)療水平參差不齊，人員素質，專業(yè)設備要想達到較為理想的狀態(tài)，還要較長時間。

第三：排除了許多非心臟病病因，心原性猝死是突然自然死亡的最常見原因，其發(fā)生有年齡特點。在出生后的頭6個月，由于"嬰兒猝死綜合征"，突然死亡發(fā)生率構成第一峰。其后發(fā)生率驟降，直至45～75歲達第二峰。流行病學分析，年齡的增加是心原性猝死的危險因素：在中老年人中，心原性猝死占所有突然自然死亡的80%～90%以上。男性較女性發(fā)生率高（約4∶1）。在45～64歲間，男女發(fā)生率的差異更大幾乎達7∶1，但在65歲后，這一發(fā)生率在性別上的差異明顯減少（約2∶1）。總之，心原性猝死在性別上的差別及隨年齡的變化與冠心病的發(fā)病情況相似［3］。資料顯示，心臟驟停多發(fā)人群中，小孩和中老年人占較大的比重，社區(qū)是城市老人和小孩生活的主要場所，社區(qū)醫(yī)療介入心臟驟停的診治和預防成為必然。有對冠心病患者研究資料表明，在社區(qū)護理的干預下，提高了患者的生活質量。患者對突發(fā)事件（心肌梗死﹑心絞痛）的應對能力及預防能力，減少了心絞痛發(fā)作次數及頻率，從而減輕了抑郁﹑焦慮等心理障礙，對預防心臟驟停的發(fā)生起到了積極的作用，也有利于保持患者的身心健康［4］。

2 增強社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟停患者能力的可能性

2.1 心臟驟停的臨床表現和診斷 心臟驟停為嚴重心功能不全的表現，以精神和循環(huán)系統的癥狀最為明顯，依次出現心音消失脈搏捫不到，頸動脈或股動脈搏消失，血壓測不到，瞳孔對光反射消失，意識突然喪失或在一短陣抽搐后出現意識喪失，呼吸繼續(xù)或呼吸停止﹑昏迷，瞳孔放大。若在醫(yī)院的監(jiān)護中可看到心電圖檢查心室纖顫，心室停搏等表現。可以看出心臟驟停的臨床表現現象明顯，而診斷判斷依據宜簡，最可靠而且出現較早的臨床現象是患者突然意識喪失，大動脈（如頸動脈﹑股動脈）搏動消失。此兩個征象存在，心臟驟停的診斷立刻成立。目前判斷的依據方法可通過搖動其雙肩式大聲呼喚來判斷有無反應，如患者意識不清，呼吸及頸動脈搏動消失應立即進行胸外心臟按壓復蘇術。

盡管社區(qū)醫(yī)生和大型醫(yī)院的專科醫(yī)生有所不同，但對北京﹑上海這樣的大城市，社區(qū)衛(wèi)生服務站﹑社區(qū)醫(yī)生水平都是相對較高的，社區(qū)醫(yī)生一般是全科醫(yī)生，要求知識面廣，什么病都要了解一些，對心臟驟停類的危害性大，涉及面廣的疾病，臨床表現突出，判斷依據簡單的疾病應該可以快速有效的處理。其他中小城市社區(qū)醫(yī)療機構的醫(yī)生應該像北京市十幾年前即已開始了全科醫(yī)師的培訓，考試合格后頒發(fā)資質證明，這樣不斷提高社區(qū)醫(yī)生的水平，有利于今后更好地開展社區(qū)防治心臟驟停等疾病工作［5］。

2.2 心臟驟停的急救措施 對心臟驟停處理主要是立即進行心肺復蘇（CPR）。在50年代末期心肺復蘇術及體外除顫技術的發(fā)展，使心臟驟停者有可能得救而存活。心臟復蘇的關鍵是恢復心跳，對心臟驟停所引起的呼吸停止與意識喪失，也應同時進行復蘇，否則盡管心跳恢復，而呼吸或意識未能恢復，也難以達到搶救目的，因此醫(yī)護人員熟練掌握心﹑肺﹑腦復蘇技術，對搶救和治愈患者具有重要作用。心肺復蘇又可分為：（1）基礎心肺復蘇，即基礎生命活動的支持，旨在迅速建立有效的人工循環(huán)，給腦組織及其他重要臟器以氧合血液而使其得到保護。其主要措施包括暢通氣道﹑人工呼吸和人工胸外擠壓，被簡稱為 ABC三步曲。（2）高級心肺復蘇，旨在進一步支持基本生命活動，恢復患者的自動心搏和呼吸。包括進一步維持有效的通氣和換氣，轉復心律達血流動力學的穩(wěn)定，以及恢復臟器的灌注。具體措施包括：①氣管插管；②除顫復律和（或）起搏；③建立靜脈通路。在心臟復蘇中的藥物使用。

社區(qū)醫(yī)療作為一種專業(yè)的醫(yī)療機構，一般城市社區(qū)的醫(yī)生和護士可以完成基礎的心肺復蘇，若醫(yī)療設備，醫(yī)療力量不足完成高級心肺復蘇，就近的社區(qū)醫(yī)療機構先對心臟驟停患者進行基礎處理，加派專業(yè)護理人員或醫(yī)生協助患者及時轉院。而對一些大城市的醫(yī)療設備，醫(yī)療水平較高的社區(qū)醫(yī)療機構高級的心肺復蘇完全可以對立完成，為心臟驟停患者爭取到寶貴的“黃金8min”。

2.3 心肺復蘇成功后的心理護理問題 一旦復蘇成功后，除了應著重處理心臟驟停后導致嚴重缺氧造成心﹑腦﹑腎等器官損害，維持有效循環(huán)，糾正酸中毒及電解質紊亂，防止繼發(fā)感染等問題進行護理外，住院尤其出院后的心理護理也尤為重要，在此方面，社區(qū)醫(yī)療有其獨特的優(yōu)勢。冠心病，尤其是心肌梗塞的急性期，康復期及其后的慢性過程中，心臟驟停的危險性較高。在急性心肌梗塞的頭72h內，心臟驟停的潛在危險可高達15%～20%。在心肌梗塞康復期（自第3天起至第8周內）有室性心動過速或心室顫動史者，其心臟驟停的危險性最大，如僅予一般性措施治療，在6～12月內的病死率高達50%～80%，其中50%為猝死。只有積極干預才能改觀預后，在18個月內病死率可降至15%～20%以下［6］。除冠心病急性心肌梗塞外，由任何其他原因所致的基本病變的嚴重程度以及有心臟驟停史者也是心臟猝死的高危因素，是重點的預防對象。因此，對心臟驟停在家休養(yǎng)期間的心理護理，積極干預，解決患者心肺復蘇后產生的焦慮﹑恐懼和不安等心理，另一方面和患者及其家屬積極講解有關知識，與患者建立良好的護患關系，這些方面和患者生活息息相關的社區(qū)醫(yī)療具有自己獨特的優(yōu)勢。

3 討論

目前國內社區(qū)醫(yī)療的工作條件參差不齊。面臨一個較大的問題是，社區(qū)醫(yī)生，尤其合格的全科醫(yī)師數量不夠﹑業(yè)務水平亟待提高。應積極開展對社區(qū)醫(yī)生的培訓，尤其應加強培訓對心臟驟停類似危害較大的急癥的處理。最終的目標是讓社區(qū)醫(yī)生可以做初級乃至高級的心肺復蘇。盡管當前的條件下，社區(qū)醫(yī)療的醫(yī)療條件和水平離真正達到完全救治心臟驟停急癥的要求尚遠，但初級復蘇和二級預完全可以做到。

急救人員的救護技能：雖然目前我國從事急救的救護人員大部分都是專業(yè)的，但救護技能參差不齊，不能按國際標準進行，所以也是急救失敗的原因之一。綜上所述，目前我國心臟驟停的復蘇成功率與國外發(fā)達國家相比還有較大差距。因此，普及急救知識（包括對特殊群體（警察﹑消防隊員等）和公眾）和進行系統培訓，加強院前救護力量（提高急救人員待遇﹑吸引有愿望且有能力的醫(yī)護人員從事急救工作和提高他們的急救技能以及配備良好的急救設施，加強社區(qū)醫(yī)療的救護水平是非常重要的。

如何增強社區(qū)醫(yī)療的職責，在深化醫(yī)療改革的現在，如何在政策上加強對社區(qū)醫(yī)療的投入等問題，都是值得探討的，在此只希望在制定醫(yī)療相關政策時，能將增強社區(qū)醫(yī)療在處理心臟驟停﹑腦血管病等突發(fā)疾病的能力作為一個重要考慮的因素。

［1］ 趙偉．113例心臟驟停患者的院前急救分析．中國傷殘醫(yī)學,2016,24(5):8-9．

［2］ 程莉莉．我國社區(qū)醫(yī)療現狀及建議．中國市場,2013,32:51-52．

［3］ 李博,南惠卿．1028例院前急救分析．兵團醫(yī)學,2013,36(2):17．

［4］ 葉英紅,凌曉萍,吳平蘭．開展社區(qū)預防保健護理的影響因素調查．現代醫(yī)院,2015,15(5):148-149．

［5］ 劉青,陳維云, 林小志,等．社區(qū)衛(wèi)生服務中心設施設備配置現狀分析與政策建議．中國全科醫(yī)學學,2011,14(34):3905-3907．

［6］ 陳娣,楊光田,陸再英．心臟驟停復蘇搶救的新進展．內科急危重癥雜志,2009,15(3):356-358．

武漢市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目（WX16E26）

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