試從《內經》理論淺析不寐證候機理

葛林璞 姚新苗?

·中醫論壇·

試從《內經》理論淺析不寐證候機理

葛林璞 姚新苗?

《黃帝內經》強調“天人相應”的整體觀念，認為四時與五臟﹑陰陽變化關系密切，人體各種生理功能都源于機體對外界變化的感知而產生的相應變化。一旦這種感知失調或者消失便會出現相應的病理狀態。當其時而不寐即現代醫學所謂的失眠，是不能獲得正常睡眠的一類疾病，臨床可表現為入睡困難，睡眠維持困難，時間深度不足，或寤而不寐，時寐時醒，或醒后不能入寐，重則徹夜不寐。長期失眠的患者會疲憊不堪，部分人群還會出現焦慮癥﹑抑郁癥等心理疾病，對身心均有較大的損害。早在《黃帝內經》中便有針對不寐的詳實描述［1］，不僅為后世醫家提供豐富的治療方劑，還闡釋了不寐的病因病機。通過研讀《內經》，本文試從“四時五臟陰陽”理論概述不寐的發病機理，并根據失眠主癥進行分型為臨床失眠診療提供方便。

1 陰陽失衡

1.1 營衛失調 《靈樞·衛氣行》中提到“房至畢為陽，昂至心為陰，陽主晝，陰主夜”。《靈樞·營衛生會》中提出“夜半為陰隴，夜半后而為陰衰，平旦陰盡而陽受氣矣。日中為陽隴，日西易陽衰，日入陽盡而陰氣受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰，平旦陰盡而陽受氣，如是無已，與天地同紀”。《靈樞·口問》：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝。陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。因此，不難發現《內經》解釋寤寐現象，是運用陰陽消長﹑轉化的觀點。對于這種具有嚴格周期性的現象，在人體而言，又是對立統一，相互交替依存的。推動寤寐周期發生作用，便是營衛之氣運行的功勞。《靈樞·大惑論》明確指出：“夫衛氣者，晝日行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”《靈樞·營衛生會》也指明：“榮衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑。”可見，衛氣行陰行陽，是人體正常寤寐的前提條件。而保證人體正常的睡眠與覺醒周期，更取決于衛氣與營氣的調和情況，否則便會出現“晝不精，夜不暝”的狀態。萬方之祖桂枝湯即為此種病因而設，凡不寐兼見汗出發熱﹑惡寒﹑鼻鳴﹑干嘔﹑脈浮弱或浮數等營衛不和癥狀者，皆可予之。

1.2 樞機不利 樞機理論最早由《內經》創立。《素問·陰陽離合論》中提出“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”﹑“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”整個人體的一氣周流，六經的正常運行，均依賴于少陰﹑少陽的開闔，即“樞”之功來維系。少陽﹑少陰是維持氣機升降出入的關鍵，然兩者又有分別。張景岳曾言：“少陽為樞，謂陽氣在表里之間，可出可入，如樞機也”。劉渡舟也提出：“少陽主樞，除主表里之樞，也主陰陽之樞”。說明少陽主樞，具有溝通表里﹑燮理陰陽的特點。《素問·皮部論》云：“少陰之陰，名曰樞櫺”。少陰樞機得利，可保證陽氣正常入陰［2］。不寐之因，可因少陽﹑少陰樞機不運﹑表里開闔無度而致陽不入陰。故可通過調節人體樞機運轉而使陰陽交合。調和肝脾之祖方四逆散即為此而設。后世醫家更在此基礎上創制了逍遙散﹑柴胡疏肝散一類方劑，對肝脾不調﹑樞機不利等原因引起的不寐，均有良好的效果。

1.3 蹺脈盛衰 《靈樞·寒熱病》：“陰蹺﹑陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則嗔目，陰氣盛則暝目”。《靈樞·脈度》：“蹺脈者，少陰之別……入頄屬目內眥，合于太陽﹑陽蹺而上行，氣并相還則為濡目，氣不榮則目不合。”陰陽蹺脈是涉及陰陽二氣的重要奇經，兩脈交于目內眥，又通于腦及目，故有濡養眼目和司眼瞼開闔的作用［3］。其氣盛衰與寐寤有直接關系。兩蹺脈脈氣推動營衛之氣運行周身，陽入于陰則寐，陰出于陽則寤。倘若陰陽蹺脈不通，則可用針灸大法“盛者瀉之，虛者補之”治之。

2 臟腑失調

《素問·病能論》：“人有臥而有所不安者，何也？岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也。”《靈樞·邪客》曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺滿，不得入于陰，陰虛故目不瞑。”氣的運動是人體生命活動的根本，臟腑氣機升降協調平衡是維持正常生命活動的關鍵，五臟六腑各應其氣，任何一個臟腑功能失常皆可引起營衛之氣運行失其常道以致不寐。《內經》也在書中提出了對于臟腑失調所致不寐的治療大法。《靈樞·大惑論》：“先其臟腑，誅其小過，后調其氣，盛者瀉之，虛者補之，必先明知其形志之苦樂，定乃取之。”

2.1 心 《內經》認為：“心為君主之官，心主神明，心藏神”。心對人體的睡眠起到主宰和調節的作用［4］。若心不藏神則神失安寧，繼而影響五臟正常運行，則無法正常睡眠。心火亢盛，陰血不足者，可用朱砂安神丸治之；陰虛內熱，神志不安者，可用天王補心丹治之；驚悸發狂，臥起不安者，可用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治之；心中懊儂，虛煩不眠者，可用梔子豉湯治之。

2.2 肝 《素問·刺熱》：“肝熱病者，熱爭則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥。”《素問·痹論》：“肝痹者，夜臥則驚，多飲數小便，上為引如懷。”《素問·大奇論》：“肝雍，兩脅滿，臥則驚，不得小便。”肝膽實火，肝經濕熱者，可用龍膽瀉肝湯治之；肝陽上亢，陰血不足者，可用珍珠母丸治之；肝血不足，虛熱內擾者，可用酸棗仁湯治之；肝胃虛寒，濁陰上逆者，可用吳茱萸湯治之。

2.3 膽 《素問·經脈別論》：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”。膽腑為中正之官主決斷。膽虛則喪失鎮靜決斷之力，陽氣當潛不得潛，衛氣當行不得行，氣滯則津液化飲化痰，痰飲為患，變化多端，常為驚悸失眠。倘若膽氣不舒，終日惕惕，終致膽怯心悸，虛煩不寐，臨床上可用溫膽湯化裁。

2.4 脾 《靈樞·經脈》：“是主脾所生病者，舌本痛，體不能動搖，食不下，煩心，心下急痛，溏瘕泄，水閉，黃疸，不能臥。”可知，濕熱黃疸，小便不利，可用茵陳五苓散治之；精神恍惚，心煩不寐者，可用甘麥大棗湯治之；中氣不足，氣虛發熱者，可用補中益氣湯治之；身重疼痛，午后身熱者，可用三仁湯治之；心脾兩虛，血失常道，可用歸脾湯治之［5］。另《靈樞·大惑》：“其腸胃小，皮膚滑以緩，分肉解利，衛氣之留于陽也久，故少瞑焉。”因脾為后天之本，又與腸胃同屬消化，故將此條摘錄于此，借以說明體質不同與睡眠的關系。此說尚符合實際情況，肥人嗜睡，瘦者少寐。

2.5 胃 《素問·逆調論》曰：“不得臥而息有音者，是陽明之逆也。足三陽者下行，今逆而上行，故息有音也。陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經曰：胃不和則臥不安，此之謂也。”飲食不節﹑饑飽不均，大餐過飽傷胃，勞苦過饑傷脾。脾胃運化失常，內釀痰濕撐胃作脹，上迫于心，難以成寐。《靈樞·邪客》說：“補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而去其邪，飲以半夏湯以劑，陰陽已通，其臥立至。”其方旨在開泄中焦痰濁，使陰陽得以交通而成寐。然胃部不適所致不寐，仍需把握病因病機，隨癥治之，如陽明氣分熱盛，則用白虎湯類；脾胃虛寒，用理中湯類；傷食脹滿，用保和丸類；噯腐吞酸，用左金丸類等。

2.6 腎 《靈樞·營衛生會》云：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。”腎氣不僅貫穿人的一身，更貫穿人的一生。腎為先天之本，腎氣不足必然引起營衛氣血衰弱及樞機不利，可用腎氣丸﹑右歸丸一類治療。《素問·評熱病論》：“有病腎風者……諸水病者，故不得臥，臥則驚。”《素問·逆調論》：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也；夫水者，循津液而流也，腎者，水藏，主津液，主臥與喘也。”陽虛水泛，悸眩瞤惕者，可用真武湯治之；心腎不交，陰虛火旺者，可用黃連阿膠雞子黃湯［6］。

3 討論

《黃帝內經》強調“天人相應”的整體觀念，耳熟能詳的子午流注理論﹑“春夏養陽，秋冬養陰”的養生思想無不體現“順應四時”的理念。當其時而不寐，違反四時變化，是一種病理狀態。長期不寐導致諸多身心傷害，日益受到臨床工作者的重視。中醫治療不寐療效肯定，并得到國內外同行的認可。《內經》認為睡眠，即“寐”與“寤”，是人體順應晝夜的陰陽消長變化而形成的一種自我生理性的調節行為。此寤寐在交替過程中需要衛氣正常出陽入陰﹑營衛協調運行﹑樞機運轉得利。自然界的晝夜陰陽節律影響人體睡眠，并通過營衛之氣的循行表現出來，而人體營衛之氣的生成與運動有與臟腑﹑經絡﹑情志等諸多因素密切相關，形成一個整體。《內經》中“四時五臟陰陽”觀念乃自然﹑人體等多種因素的綜合體現。眾多醫家對于不寐均有自己的理解，但究其本源，大多來自《內經》對于不寐的認識。《內經》稱此類病證為“目不瞑”﹑“臥不安”等，相關論述頗豐，卻零散于《靈樞·邪客》﹑《素問·逆調論篇》﹑《素問·刺熱篇》等20余篇章節中。通過研讀《內經》，本文試從“四時五臟陰陽”理論歸納概述不寐癥候的發病機理，根據對失眠主癥進行分型并對不同類型失眠的病因病機進行探討，可為此病診療提供了一種相對簡潔﹑方便的分型診斷方法，實踐性強，易操作，充分發揮中醫藥在治療不寐方面的優勢。因此作者有理由相信，隨著對《內經》有關不寐癥候機理的日益深入又不斷完善創新，中醫藥對不寐病癥的理論研究及臨床療效必將取得滿意的成果。

［1］ 孫洪生,嚴季瀾．不寐病名考略．中華醫史雜志,2004,34(4):214-217．

［2］ 方璐,于游,于睿．四逆散開合運樞調節少陰樞機與失眠．實用中醫內科雜志,2013,6:57-58．

［3］ 孫靖昕,張明波．《黃帝內經》不寐輯要．實用中醫內科雜志,2013,27(11):24-25．

［4］ 黃攀攀,王平,游秋云,等．從“心藏神”論《黃帝內經》睡眠理論．中醫藥通報，2010,9(3):30-33．

［5］ 徐天景．歸脾湯合血府逐瘀治療頑固性失眠57例報告．浙江臨床醫學,2005,7(8):786-786．

［6］ 姜璇,袁紅霞．從經方治療不寐淺析中醫“和”法．上海中醫藥大學學報,2013,27(4):20-22．

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人教發［2014］20號）；浙江省名老中醫專家傳承工作室（GZS2012015）；浙江省中醫藥科技計劃一般項目（2015ZA117）；國家中醫藥管理局“十二五”中醫藥重點學科（中醫康復學）（國中醫藥人教發［2012］32號）

310053 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院（葛林璞）310005浙江中醫藥大學附屬第三醫院（姚新苗）*通信作者