克氏針動態牽引支架結合有限內固定治療手指近指間關節Pilon骨折

繆道一 張凌洲 陳文良 林傳甫 吳建偉

克氏針動態牽引支架結合有限內固定治療手指近指間關節Pilon骨折

繆道一 張凌洲 陳文良 林傳甫 吳建偉

骨折；近指間關節；動態牽引；內固定

指骨近指間關節內骨折較為常見，尤以Pilon骨折[1]比較特殊，其受傷機制與其它骨折不同，因此其手術處理方式有其特殊性。我院采用自制克氏針動態牽引[2]結合有限內固定術式治療28例患者31指的近指間關節（簡稱PIPJ）Pilon骨折，經短期隨訪療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2014年10月—2016年4月本科收治近指間關節Pilon骨折28例31指，男18例，女10例，年齡17～52歲，受傷至手術時間為0.5～6天。損傷原因：運動傷14指，工傷9指，意外墜落傷5例，車禍傷3指。受傷手指：中指15例，食指8例，環指6例，小指2例。所有患者均為閉合性骨折，不伴有指神經、指動脈及屈伸肌腱等損傷，排除陳舊性骨折病例。

1.2 手術方法28例均于圍手術期預防性使用一線抗生素48h。患肢在超聲引導下進行臂叢神經麻醉，麻醉起效后上氣囊止血帶。患肢外展位常規的消毒鋪巾，于患指PIPJ的背側贅型切開皮膚（不破壞關節背側皺褶皮膚結構），銳性劈開伸肌腱和關節囊（盡可能保護關節周圍組織），使關節面充分暴露，關節面的較大骨塊在直視下復位，使用螺釘或者克氏針進行固定,力求關節面解剖復位，逐層修補縫合皮膚。在于近節指骨和中節指骨遠端各植入兩枚1.2mm克氏針（克氏針垂直指骨），兩者兩側均指頭端折彎成90毅，在遠指間關節的平面將遠側克氏針折彎成“S”型，而在指頭平面將克氏針折彎成“S”型，并且用橡皮筋牽引克氏針，手術中使用C臂機了解克氏針位置、PIPJ間隙大小及骨折位置情況，根據關節間隙大小調節橡牽引張力。

1.3 術后處理常規使用一線抗生素預防感染，酒精紗條纏繞克氏針的釘道。術后第一天康復科介入功能訓練，1個月后拆除支架，繼續康復科鍛煉隨訪。隨訪內容為了解骨折愈合趨勢和功能恢復情況。

1.4 觀察指標在數字化X線軟件圖像上測量術前健指（不包括拇指）及術后骨折愈合后患指近指間關節間隙，參照TAM（total active movement，TAM）系統評定方法評定手指功能[3]。

1.5 統計學方法應用SPSS17.0軟件，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效標準[3]優：活動范圍正常；良：TAM>健側的75%；可：TAM>健側的50%；差：TAM<健側的50%。

2.2 結果28例患者都獲得隨訪，隨訪時間3～6個月（平均4.6個月），骨折全部愈合。功能評定：優15指，良12指，可3指，差1指，優良率87.1%。

術前健指近指間關節間隙（0.74±0.13）mm，術后患指近指間關節間隙（0.69±0.14）mm。患指術后近指間關節間隙與健指比較，差異無統計學意義（t=1.78，P>0.05）。

3 討論

手指PIPJ骨折包括掌側骨折、背側骨折和Pilon骨折。早期是由Stern[1]提出，對于Pilon骨折以前關注較少，其發生過程是暴力在手指軸線上傳導，以致中節基底粉碎骨折，臨床上可見中節指骨基底關節面周圍分離，中心壓縮，骨折不穩定，處理不當易伴發關節炎表現，甚至出現關節脫位、半脫位。早期有人發明出牽引支架不存在牽引，為靜態支撐作用。有人進一步改善其缺點，設計出各種動態的牽引外固定架[4-6]，這種支架能早期鍛煉，但骨折塊間不存在內固定，且關節面不能達到解剖復位，考慮到以上因素，本課題應用動態牽引支架結合有限內固定術式，加強了關節面的解剖復位和骨折的穩定。手指功能良好恢復歸咎于以下幾個因素：（1）外固定牽引支架提供縱向牽引力量，一是能夠使骨碎片力線上復位，二是減少后期關節側副韌帶、掌板及關節囊攣縮。（2）通過小切口關節面暴露，使關節面能夠解剖復位內固定，提供了關節修復基礎。（3）牽引支架結合內固定提供了堅強內外固定，患指可以早期功能鍛煉，這是關節功能恢復的重要因素。

本組患指術后與術前健指關節間隙對比無明顯差異，提示關節軟骨恢復較理想，這是指間關節后期功能恢復解剖基礎。關節內骨折無法避免出現關節軟骨損傷，后期容易出現軟骨吸收，導致關節間隙狹窄，功能丟失。但是牽引支架能夠提供縱向牽引作用，減輕外傷后關節內壓力，改善關節內環境，促進軟骨后期修復。對于伴有肌腱神經損傷、需要早期制動病例以及不能配合早期活動病例，本術式跟其他術式等相比無明顯優勢。對于骨折粉碎，骨碎片很小，無法復位內固定病例，更適合行關節移植[7-8]等術式。

手術中需要注意以下幾點：（1）貫穿近節及中節克氏針需要垂直指骨并兩者平行，以免后期牽引出現力線不平衡。（2）關節暴露需要小切口，避免關節周圍組織進一步損傷。（3）對于牽引力量大小研究有限，術中可見C臂機下根據對側手指間隙大小來調整張力，一般患指較健指關節間隙撐開1mm[9]。

［1］Stern PJ，Roman RJ，Kiefhaber TR，et al.Pilon fractures of the proximal interphalangeal joint［J］.The Journal of hand su-rgery，1991，16（5）：844-850.

［2］Henn CM，Lee SK，Wolfe SW.Dynamic External Fixation for Proximal Interphalangeal Fracture-Dislocations［J］.Operative Techniques in Orthopaedics.2012，22（3）：142-150.

［3］潘生德，顧玉東，侍德.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］.中華手外科雜志，2000，（3）：130.

［4］劉坤，陳仲強，熊革，等.一種新型動態牽引外固定架治療近指間關節骨折脫位的實驗研究［J］.中華手外科雜志，2014，30（3）：212-215.

［5］沈三歌，沈巖.指骨骨折雙向牽引治療器的設計與臨床應用［J］.中國骨傷，2000，13（10）：631.

［6］尹路.動力性外固定支架治療指骨關節內骨折脫位及相關生物力學研究［D］：天津醫科大學，2007.

［7］王海明，范存義，姜佩珠，等.鉤骨腕掌關節移位重建指骨間關節的解剖學基礎研究［J］.中華關節外科雜志（電子版），2010，4（2）：233-238.

［8］Lindenblatt N，Biraima A，Tami I，et al.Hemi-hamate Autograft Arthroplasty for Acute and Chronic PIP Joint FractureDislocations［J］.HandchirMikrochirPlastChir，2013，45（1）：13-19.

［9］李玉成，田光磊，溫準，等.微型外固定系統在掌指關節Pilon骨折治療中的應用［J］.中國醫刊，2008，43（8）：34-37.

（收稿：2016-08-12修回：2016-10-26）

浙江省瑞安市科技創新項目（No.MS2015044）

浙江省瑞安市人民醫院骨科（瑞安325200）

繆道一，E-mail：414563966@qq.com