柴可群從“脾腎”論治原發(fā)性肝癌臨床經驗

葉欣欣柴可群陳嘉斌

·名老中醫(yī)經驗·

柴可群從“脾腎”論治原發(fā)性肝癌臨床經驗

葉欣欣1柴可群2陳嘉斌2

肝癌；脾腎；臨床經驗；柴可群

原發(fā)性肝癌是起源于肝細胞或肝內膽管細胞的惡性腫瘤，簡稱肝癌。我國肝癌約80%為肝細胞癌，是我國常見惡性腫瘤之一。肝癌易出現(xiàn)脅痛、黃疸、腹水等癥狀，中醫(yī)多將其歸屬于“肥氣”、“肝積”、“癖黃”、“痞氣”、“脾積”、“積聚”、“鼓脹”等病癥范疇。柴可群主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)、醫(yī)學博士、博士生導師，從醫(yī)三十余載，運用其獨特的柴氏四法即“扶助正氣、化痰解毒、調暢情志、溫陽通絡”的方法治療相關腫瘤疾病，取得較好的臨床療效。柴老師從“脾腎”論治肝癌，多以健脾理氣、補益肝腎為治則，佐以調暢情志，常以四君子湯為基礎，隨癥加減。筆者有幸侍診，感悟頗深，現(xiàn)將其經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

柴老師認為，肝癌病理性質多為本虛標實，毒邪內侵為實，正氣內虛為本，發(fā)病多由感受毒邪、飲食勞倦、七情內傷等因素，致使肝失疏泄、脾失健運，氣滯、血瘀、濕聚、痰毒等互結于肝，病久致腎陰虛。故柴老師認為，該病病位雖然在肝，但與脾腎關系密切。

1.1 脾虛飲食不節(jié)或憂思過度致脾失健運，飲食不節(jié)，飲酒過度或恣食肥甘厚膩之品，易阻礙脾之運化，且肝脾同居中焦，脾失健運，則影響肝之疏泄，導致“土壅木郁”。正如《金匱要略》所云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，闡述了肝與脾之間的關系。柴老師認為，一則脾為后天之本，氣血生化之源，若脾不能正常運化水谷精微，肝氣則不可沖和條達，肝主疏泄失司，則脾之生化無源，日久正氣不足，氣血運行不暢，水濕內停，水谷不化，停聚為痰濕，日久郁而化熱則使氣滯、血瘀、濕熱、瘀毒互結，邪毒留滯體內，漸積而成癌毒，則成為肝癌形成的主要原因。正如李東垣《脾胃論》指出：“內傷脾胃，百病由生”。二則憂思過度，易損傷脾氣，導致氣滯或氣結，致使脾胃運化失職，脾氣不升，胃氣不降，則易出現(xiàn)不思飲食，從而導致后天之本生化無源。

1.2 肝郁酒食不潔或情志不暢致肝氣郁結。朱丹溪在《格致余論·陽有余陰不足論》所言：“司疏泄者肝也”，即肝主疏泄，具有調暢全身氣機，促進脾胃運化，推動血液運行及調暢情志的作用。肝喜條達而惡抑郁，當七情過激或長期抑郁時，則會出現(xiàn)肝失疏泄，氣機逆亂，臟腑陰陽氣血失調而發(fā)病，導致肝氣郁結或肝氣上逆，正如《素問·陰陽應象大論》所云：“暴怒傷陰，暴喜傷陽，厥氣上行，滿脈去形，喜怒不節(jié)，寒暑過度，生乃不固”，然肝為剛臟，體陰而用陽，故柴老師認為暴怒傷肝之陰血，導致肝的疏泄功能異常，氣血運行受阻，臟腑經絡失養(yǎng)，即所謂“肝體愈虛，肝用愈強”。且肝木疏土，助其運化，當患者情志不暢，導致肝郁氣滯則橫逆侮脾，進而影響脾的運化功能，脾失健運，水谷津液不能運化，聚為內濕，從而加重痰毒互結，加快病程的進展，所以情志致病與肝癌的發(fā)生發(fā)展關系密切。

1.3 腎虛脾虛肝郁日久致腎陰陽俱虛。《黃帝內經·素問》云：“腎者主蜇，封藏之本，精之處也”，即腎主藏精，影響機體生長、發(fā)育和生殖功能，故腎為先天之本。腎為先天之本，脾為后天之本，先天與后天，相互資生，相互促進；肝主藏血，腎主藏精，精血互滋互生，陰陽互滋互制，即所謂“肝腎同源。”柴老師認為，腎水生肝木、子病及母，肝陰虧虛，會導致腎陰不足；脾虛易生痰濕，痰濕困脾，脾陽被遏導致腎陽虛損，所以肝郁脾虛日久，最終會致肝脾腎俱虛，此時運行蒸化水濕的功能變差，則會出現(xiàn)氣滯、水停、血瘀等。脾腎陽虛，易生濕痰，肝腎陰虛，則邪從化熱煎灼津液，化生痰毒，而瘀毒與痰濕互結，終至積聚而成為肝癌。正如朱震亨《丹溪心法·積聚痞塊》篇曰：“塊乃有形之物也,痰與食積死血而成也”。

2 治療原則

柴老師認為，肝癌屬本虛標實，毒邪內侵為實，正氣內虛為本，多為肝、脾、腎俱虛。故治療上從“脾腎”著手，以健脾理氣，補益肝腎為大法，佐以調暢情志。早期以脾虛氣滯為主，治以健脾益氣，疏肝理氣為治則；中期則出現(xiàn)濕熱、氣滯、血瘀、痰毒等癥，此時則以清熱利濕解毒，活血祛瘀為治則；晚期則氣血俱虛，耗傷五臟之氣，累及腎陰不足，治以養(yǎng)陰柔肝，滋補肝腎為主。

2.1 健脾理氣，固護正氣柴老師認為，脾為后天之本，氣血生化之源。飲食不節(jié)或癌毒侵襲，易阻礙脾胃之運化功能，則會影響食物的消化和水谷精微的吸收，患者易出現(xiàn)食少納呆、腹脹、消瘦乏力等癥。后天生化無源，則易出現(xiàn)正氣虛而邪氣盛，加快肝癌的發(fā)展。且脾喜燥惡濕，為“生痰之源”，脾氣虛，則濕濁內生，聚液成痰，痰濕積聚成腫塊，腫瘤患者剛接受手術或放化療治療，此時正氣受損，人體虛弱。故柴老師以四君子湯（太子參、茯苓、白術、甘草）為基礎，方中太子參甘、微苦而平，歸脾、肺經，具有補氣健脾，生津潤肺之功，且太子參作用平和，為平補之品，具有補而不滯之功。白術苦溫，入脾經，既可補氣健脾又能燥濕利水，加強益氣助運之力。茯苓性味甘、淡、平，歸心、脾、腎經，具有利水滲濕，健脾寧心之功，苓、術相配，增強健脾祛濕之功效。佐以甘草益氣和中，調和諸藥。加以熟地、當歸、川芎、芍藥等益氣養(yǎng)血、扶正培元，提高患者自身免疫力，改善腫瘤微環(huán)境，減輕放化療的毒副反應。且柴老師認為，癌癥為惡性消耗性疾病，易損傷胃氣，正所謂“存得一分胃氣,便得一分生機”，所以在治療時不忘時時固護胃氣。如患者出現(xiàn)呃逆不止，加旋覆花、代赭石；若有嘔吐，加入姜半夏；若胃納不佳，加入雞內金、砂仁；若胃氣不升者，加入炒谷麥芽，使得脾胃功能得以正常發(fā)揮。正如何任教授倡導治療腫瘤的原則為“不斷扶正，適時祛邪，隨癥治之”[1]。柴老師正是通過固護脾胃之氣，使得后天生化源源不斷，通過鼓舞正氣而驅邪外出，達到驅邪而不傷正的目的。

2.2 疏肝行氣，調暢氣機肝氣條達則五臟六腑之氣通順，氣、血、津液運行無暢；肝失疏泄則五臟六腑之氣阻滯而易致血凝痰聚、濕生飲停，繼而化火生毒。腫瘤患者往往會出現(xiàn)情志不暢，肝氣郁滯，則會出現(xiàn)右脅部脹痛，胸悶不舒，善太息等癥，且情志不舒者，最宜肝郁克土，肝失疏泄，導致脾失運化，日久則脾胃虛弱。因此，柴老師認為疏肝乃理氣之根本，治療時應以疏肝理氣為主，在益氣健脾的同時加入柴胡、川楝子、香附、佛手、青皮、陳皮等疏肝行氣之藥；且柴老師認為，情志是“免疫調節(jié)劑”，情志致病，情志亦治病[2]；人的七情過于強烈或者持久，易影響肝氣的調暢，誘發(fā)疾病的發(fā)生[3]。在疏肝的同時選用百合、郁金、玫瑰、預知子、合歡皮等行氣解郁之品，可緩解患者焦慮緊張情緒，減輕患者對疾病的恐懼，使全身之氣得以舒暢，血液運行通暢，提高患者生存質量。

2.3 益氣養(yǎng)陰，滋補肝腎柴老師認為，肝癌病位雖在肝，其本在腎，“肝腎同源”決定了肝腎在病理與生理上相互為用，相互影響。肝癌晚期，氣血耗傷，肝陰血虧虛，日久必導致腎陰虛，腎陰虛則水不涵木，以至肝陰愈虛；且腎為先天之本，五臟陰陽之根本，故在治療上以補腎為主；脾氣漸漸虧虛則會致脾陽虧虛，日久亦會引起腎陽虛；故柴老師在益氣健脾以資后天之源的同時，加入鹿角、龜板等峻補陰陽以資先天之本。若患者出現(xiàn)脅肋部疼痛、腰膝酸軟、低熱或五心煩熱、潮熱盜汗、失眠多夢等癥，則加入女貞子、墨旱蓮、枸杞子、生地、天冬、麥冬，炙龜甲、炙鱉甲等藥滋補肝腎；若患者有畏冷肢涼、全身水腫等癥，則加入山藥、菟絲子、淫羊藿、補骨脂等溫補脾腎；同時加入附子、肉桂、干姜等溫陽通絡以散寒防變，陽氣得以溫補，氣血得以溫煦。最終達到先天、后天相互資生，精血同源、陰陽平和的目的，抑制腫瘤的復發(fā)和轉移。

2.4 清熱解毒，化痰祛瘀《瘍科心得集》指出:“癌瘤者，非陰陽正氣所結腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成”，闡述癌瘤的形成與五臟之瘀、痰有關。柴老師認為“痰”的產生主要是由于脾、肺、腎三臟功能失調，體內津液輸布障礙,氣化不利，水液代謝障礙，水濕凝聚而成。同時“痰”為病理因素，隨氣流行，外至肌膚、經絡、筋骨，內達五臟六腑，全身上下內外無處不到，從而產生不同疾病。朱丹溪亦稱“凡人身上中下有塊者多是痰”、“痰之為物,隨氣升降,無處不到”。由于宿痰凝聚而影響臟腑氣血的運行,導致氣滯血瘀,脈絡痹阻，久之則積聚成腫塊。故柴老師在扶正培本的同時，兼以清熱解毒，化痰祛瘀。若熱毒較盛者，以白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮、黃芩等清熱解毒；若以痰濕為主者，加入陳皮、半夏、瓜蔞皮、膽南星、桑白皮、桔梗、葶藶子、魚腥草、杏仁等化痰祛濕之品；若兼有血瘀者，治以活血破瘀散結，采用膈下逐瘀湯或復元活血湯加減，藥用當歸、郁金、桃仁、丹參、八月札、赤芍、穿山甲、莪術、土鱉蟲、乳香、沒藥等。痰去濕化，氣血通暢，脈絡通利，利于氣血的正常運行，減輕毒邪的累積，縮小或穩(wěn)定瘤體，延長患者的生存期。

2.5 病癥結合，合理用藥柴老師在腫瘤的診療過程中，根據腫瘤生發(fā)展不同階段的特點，善于病證結合，靈活用藥。如有身黃、目黃、小便黃者加入茵陳、虎杖、金錢草等利濕退黃；若大便不暢者，加入大黃、枳實等通腑泄熱；若腹大脹滿伴下肢水腫者，加入澤瀉、豬苓、地骷髏等利水滲濕；若有出血者，則加入側柏葉、白茅根等清熱涼血止血；若脅下腫塊者，加入莪術、桃仁等破血消癥；若咳嗽咳痰者，加入地龍、膽南星等清熱化痰；若納呆食少者，加入神曲、谷麥芽等健脾開胃。力求做到抗癌治療與姑息治療密切配合，改善患者癥狀，提高生活質量。

3 驗案舉隅

患者沈某，男，65歲，初診時中醫(yī)四診：面色晦暗，神疲乏力，腹脹略感不適，睡眠欠佳，小便色黃，大便溏（3～4次/日），舌質紅少苔，脈緩微弦。追問病史，患者2011年B超提示肝臟占位，后行肝癌切除術，提示肝細胞肝癌。2013年復查時發(fā)現(xiàn)AFP持續(xù)升高，于2013年至2015年行TACE術3次，術后患者仍感乏力明顯，食欲欠佳，生活質量明顯下降，特來柴老師門診予中醫(yī)藥治療。柴老師辨證此患者屬肝郁脾虛兼有肝陰虛，治以疏肝健脾，養(yǎng)陰柔肝，方用四君子湯加味：太子參30g，茯苓15g，白術12g，甘草3g，半夏12g，當歸30g，玉米須30g，薏苡仁30g，神曲12g，柴胡12g，丹參30g，杞子、女貞子各15g，天冬、麥冬各12g。經過3周的治療，乏力、大便溏及陰虛的癥狀明顯改善?？紤]患者年紀偏大，故在延用前方基礎上，加用滋補肝腎之品，太子參30g，淫羊藿15g，甘草3g，肉桂6g，豬苓12g，茯苓15g，柴胡12g，五味子、補骨脂15g，絞股藍12g，杞子15g等。此后，在原方基礎上隨癥加減，患者服藥3個月后，復查AFP16.64ng/mL，基本維持正常水平，自感食欲增加，體力恢復，生活質量明顯好轉。

4 結語

中醫(yī)藥治療肝癌能減輕肝癌患者癥狀，提高其生存質量、延長生存期。柴老師提倡中醫(yī)藥聯(lián)合多種手段（手術、射頻消融、肝動脈介入治療等）治療肝癌，通過對肝癌的辨證論治，以整體觀為出發(fā)點，從“脾腎”著手，以健脾理氣，補益肝腎為大法，重視調暢情志，采用病證結合等多種手法綜合診治。將腫瘤疾病視為“慢性病”，以提高患者的生存質量和延長生存期為目標，實現(xiàn)帶瘤生存或控瘤生存。

［1］何任.扶正祛邪說腫瘤［J］.天津中醫(yī)藥，2004，21（5）：353-355.

［2］徐國暑，陳嘉斌，柴可群.柴可群扶正氣祛痰毒調情志防治腫瘤經驗擷菁［J］.浙江中醫(yī)雜志：2014，49（10）：703-705.

［3］陳彩云，張繼東.中醫(yī)情志理論在腫瘤護理中的應用［J］.中醫(yī)臨床研究：2014，6（20）：138-139.

（收稿：2016-08-28修回：2016-10-31）

1浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院（杭州310053）；2浙江省立同德醫(yī)院腫瘤科（杭州310012）

柴可群，Tel：0571-89972001；E-mail：ckq3301@aliyun.com