河南：探索大病補充保險的焦作樣本

2016年，在河南省政府的指導下，焦作市對城鄉困難群眾醫療救助重新命名，改為困難群眾大病補充醫療保險，定位是基本醫保、大病保險之后，困難群眾享受的第三層醫療保障。基本醫保、大病保險是“普惠制”，是針對包括困難群眾在內的所有城鄉居民的基本醫療保障。大病補充保險是“特惠制”，是針對困難群眾建立的補充醫療保障。大病保險重點解決城鄉居民因病致貧、因病返貧問題；大病補充保險重點解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題。截至2016年7月底，焦作市得到大病補充醫療保險報銷的困難群眾有近900人，報銷金額近100萬元。

與大病保險一樣，大病補充醫療保險也實行分段支付。按照“保障最需、精準扶貧”的原則，在基本醫保、大病保險對困難群眾進行“普惠制”報銷之后，科學設置大病補充保險理賠起付線、分段賠付比例及封頂線，建立動態調整機制，根據運行情況對賠付標準進行動態調整，確保困難群眾住院大病患者實際自負醫療費用占醫療總費用的比例明顯降低，且費用越高，報銷比例越高，避免困難群眾困貧看不起病、因病加劇貧困情況的發生。

焦作市將大病補充醫療保險與基本醫保、大病保險相銜接，設置報銷起付線為3000元。困難群眾經基本醫保報銷后，對于住院費用達不到1.5萬元的部分，由大病補充醫療保險進行報銷；超過1.5萬元（或者1.8萬元）的部分，城鄉居民大病保險補償后，由大病補充醫療保險給予二次報銷。

具體來說，大病補充醫療保險實行分段支付，比如困難群眾住院產生的合規費用，經基本醫保報銷、大病保險報銷后，剩余自負部分分段按比例報銷。其中，大病保險起付線以下，新農合，3000元～1.5萬元，按20%的比例報銷；城鎮居民醫保，3000元～1.8萬元，按20%的比例報銷。起付線以上，新農合、城鎮居民醫保的報銷比例相同。0～2萬元（含2萬元），報銷為50%；2萬元～5萬元（含5萬元），報銷為70%；5萬元以上，報銷為90%。

大病補充醫療保險的原始資金，按照“政府財力可承受、資金保障可持續”的原則，困難群眾大病補充保險的保障水平與經濟社會發展水平、財政承受能力、困難群眾負擔能力相適應，堅持合理測算，穩妥起步，規范運作，持續實施。2016年，按照100元/人/年的籌資標準，由市、縣（市）區財政按3：7的比例承擔。以后年度根據財政收入增速、保險賠付水平、醫療費用增長率等指標，動態調整籌資標準。

為持續推進大病補充醫療保險，焦作市還摸索出風險共擔機制，包含分級診療、嚴控不合理醫療費用、引入商業保險機構協同醫療機構主管部門加強對醫療機構的監管等內容。在保障困難群眾的醫療需求基礎上，合理控制醫療費用，加強對醫療機構服務行為的監管在整體制度設計中非常重要。一是實行嚴格的“基層首診、雙向轉診”的分級診療制度。按照基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院的順序逐級轉診。二是嚴格控制不合理醫療費用。規定基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院不列入醫療保險報銷范圍的醫療費用，分別不得超過醫療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫療機構自行承擔，且不計入大病補充保險報銷范圍。三是強化對醫療機構的監管。充分發揮商業保險機構的專業優勢，開展“醫療巡查、醫療干預、醫療審核”為主的風險管理。

對于商業保險機構，要確保大病補充醫療保險政策可持續發展，必須堅持收支平衡、保本微利的原則。而這個收支平衡點，也就是盈虧平衡點被確定為94%，即商業保險機構只有6%的盈利點。如果大病補充醫療保險年度內理賠支出低于94%，結余部分將納入“累計盈余資金”管理；若年度內理賠支出達到或超過94%，焦作市衛生計生委就會組織相關單位審核評估，超出部分由大病補充醫療保險承辦機構和“累計盈余資金”共同承擔，不足部分經焦作市政府批準后給予補貼。由于商業保險機構自身因素造成的支出，由大病補充醫療保險承辦機構承擔。

截至2016年5月16日，焦作市大病補充醫療保險已理賠281人，理賠金額29.61萬元。理賠方案以保障最需、精準扶貧為原則，進行分段按比例賠付，其中醫療費用越高賠付越高。比如，焦作市中站區許衡街道辦事處東王封村的靳克喜因肺氣腫住院，合規醫療費用總計36664.01元，新農合賠付15982.29元，大病保險理賠772.69元，民政救助4627元，在沒有大病補充醫療保險的情況下，個人需要自負15282.03元。現在通過大病補充保險理賠4854.51元，個人自負為10427.52元。其中，大病補充保險理賠占比率為13.24%。