微創技術治療腰椎管狹窄癥的研究進展

梁海峰， 費琴明

復旦大學附屬中山醫院骨科，上海 200032

·綜 述·

微創技術治療腰椎管狹窄癥的研究進展

梁海峰， 費琴明*

復旦大學附屬中山醫院骨科，上海 200032

對于間歇性跛行、神經根性疼痛癥狀明顯以及影像學診斷明確的腰椎管狹窄患者，手術減壓是有效且可以使患者長期受益的治療措施。近年來，隨著脊柱微創外科技術的不斷發展，微創減壓治療腰椎管狹窄癥的方法也在進步。與傳統手術相比，微創減壓手術有創傷小、恢復快等優勢，但也存在其局限性。本文總結了微創技術治療腰椎管狹窄癥的現狀與進展。

腰椎；椎管狹窄；微創技術；進展

腰椎管狹窄癥是一種常見的脊柱退行性疾病，是導致腰腿痛、神經性間歇性跛行等功能障礙的常見病因之一[1]。超過65歲的患者中約有1/5存在神經性間歇性跛行癥狀，并且該病已經成為65歲以上患者行脊柱手術最常見的病因，明顯影響了患者的活動能力以及生活質量[2]。以往傳統開放手術治療雖然減壓充分，但需要廣泛切除脊柱后柱結構，創傷大，易引起脊柱節段的醫源性不穩定，且易并發局部血腫、粘連、瘢痕形成等。因此，隨著醫學技術的不斷發展，既能完成減壓要求，又具有創傷小、恢復快、療效確切的微創減壓手術技術日益得到重視。本文就微創技術治療腰椎管狹窄癥的相關進展綜述如下。

1 顯微鏡下腰椎管減壓術

顯微鏡下腰椎管減壓術的手術入路和減壓過程是常規開窗減壓手術的延續。該術式通過C型臂輔助透視確定正確的手術節段，單側減壓皮膚切口位于后正中線一側約2 cm，雙側減壓皮膚切口位于后正中線一側約3 cm，以便于調整管狀牽開器的角度到達椎管對側；在外徑18～20 mm管狀牽開器輔助下，顯露病變間隙的上下椎板及關節突關節，在脊柱手術專用的顯微鏡下操作，使用高速磨鉆磨除下位椎板的上部，并利用咬骨鉗和高速磨鉆去除椎板的外側部分直到同側椎弓根的內側緣，同時磨除上位椎板的下部，充分顯露黃韌帶以便將其切除。若行雙側減壓，則在完成一側減壓后，將手術臺向內側傾斜，調整牽開器和顯微鏡的角度，利用對側椎板的內表面與對側黃韌帶的外表面之間的空間完成對側的減壓[2]。

Liu等[3]將56例腰椎管狹窄的患者隨機分成兩組，分別行改良顯微鏡下單側入路雙側減壓術和傳統椎板切除術，采用日本骨科協會評分(Japanese orthopaedic association scores, JOA)、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分等評價治療效果。術后隨訪2年發現，顯微鏡下單側入路減壓術能夠維持對側腰肌、對側腰肌在棘突的附著點、中線結構、手術入路側棘突上肌肉附著點的完整性，在術后肌酸磷酸激酶(CPK)水平、背痛VAS評分與多裂肌的萎縮率方面比傳統椎板切除術更好。隨訪2年后發現，顯微鏡下單側入路減壓術可以取得與傳統減壓術相媲美的治療效果。Alimi等[4]報道了33例應用顯微鏡單側入路雙側減壓治療腰椎管狹窄的患者，經過隨訪發現該手術可以有效改善患者的癥狀，末次隨訪時Oswestry功能障礙指數(Oswestry dability index,ODI)與VAS評分較術前明顯改善，手術入路側與對側的臀部和腿部VAS評分改善相似，因此認為該術式可以對中央椎管和側隱窩狹窄患者進行有效的雙側減壓。

顯微鏡下腰椎管減壓術的優點是皮膚切口小、術中出血少、椎旁肌損傷小，減少了非致病骨質的切除，維持了術后脊柱的穩定性；術后患者恢復快、住院時間短，可以更早的下地行走。該術式的局限性是在行單側入路雙側減壓時存在減壓不充分以及硬脊膜損傷的潛在風險，且對于對側側隱窩和椎間孔狹窄減壓的技術要求高。另外，此術式手術時間比傳統椎板切除術長，但是隨著術者技術及經驗的提高，手術時間也在縮短[5-6]。

2 顯微內窺鏡下腰椎管減壓術

自Smith和Foly發明顯微內窺鏡技術治療腰椎間盤突出癥以來[7]，顯微內窺鏡的手術技術逐漸發展完善，現已被用于治療腰椎管狹窄。顯微內窺鏡下腰椎管減壓術使用METRx椎間盤鏡系統，通過透視確定病變節段，在后正中線一側做1.8 cm的切口，將內窺鏡置入已經固定好的外徑18 mm管狀牽開器，利用咬骨鉗和骨刀在入路側行椎板開窗減壓。該術式不僅可以對一側椎管進行減壓，還可以通過調整工作通道的角度完成對側減壓[8]。

Yoshimoto等[9]報道了105例行顯微內窺鏡下腰椎管減壓術的患者，平均手術時間99.3 min，術中出血量平均15.7 mL，其中有2例患者出現馬尾神經損傷和硬脊膜破裂，隨訪時間平均52.7個月，JOA評分顯著提高。Minamide等[10]對159例伴有或不伴有退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄患者行顯微內窺鏡下單側入路雙側減壓手術，并進行長達5年的隨訪。采用滑移率、JOA評分、健康調查簡表(SF-36)等評價治療效果，在伴有退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄患者中術前與術后的滑移率無統計學差異，70%的患者手術治療結果為優，認為顯微內窺鏡下腰椎管減壓術處理伴或不伴退行性腰椎滑脫的腰椎管狹窄患者可以取得相似的治療結果。

顯微內窺鏡下腰椎管減壓術的優點是手術切口小、術中出血少、術后疼痛輕、手術創傷小、并發癥少，最大程度地減少了椎旁肌肉以及腰椎后方韌帶復合體的損傷，維持了脊柱的生物力學穩定性，有利于患者術后恢復，另外該手術還可以通過單側入路行雙側減壓[11]。但是，該術式的局限性是：需要術者一定時間的經驗積累才能熟練掌握。

3 經皮內窺鏡下腰椎管減壓術

Yeung[12]發明YESS脊柱內窺鏡系統以及YESS技術標志著現代經皮內窺鏡下脊柱手術技術的形成。隨后，Ruetten等[13]、Hoogland等[14]在此基礎上進一步改進，提出了完全內窺鏡技術的概念，發明了經椎間孔內窺鏡脊柱系統(transforaminal endoscopic spine system, TESSYS)。隨著內窺鏡技術在光學設備、手術器械以及手術入路等方面的改進與提高，經皮內窺鏡的手術適應證正在逐步擴大。以往認為經皮內窺鏡下手術治療的主要適應證是椎間盤突出癥，腰椎管狹窄為其相對禁忌證[15]，而現在退行性腰椎管狹窄癥也成為其適應證之一。根據腰椎管狹窄的病變位置、術者的經驗和偏好，可以分為不同的手術入路，包括經椎板間入路內窺鏡下腰椎管減壓術、經椎間孔入路內窺鏡下腰椎管減壓術與后外側入路內窺鏡下腰椎間孔切開術[16]。

3.1 經椎板間入路內窺鏡下腰椎管減壓術 經椎板間入路內窺鏡下腰椎管減壓術通過后路椎板間隙途徑，主要對中央型椎管狹窄和(或)側隱窩狹窄進行減壓[17-18]，其對椎間孔狹窄以及椎間孔外區域的減壓效果不是很理想。該術式采用后方入路，將帶有工作通道的內窺鏡到達椎板間隙，只需咬除頭側與尾側的部分椎板，關節突關節的內側部分以及切除相應的黃韌帶即可完成對一側的減壓。在一些情況下，需要進行雙側減壓，所以可以通過調整工作通道的方向在單側入路下完成對側的減壓。手術過程在內窺鏡監視和持續0.9%氯化鈉液灌注下進行。

Soliman等[19]對104例腰椎管狹窄癥患者采用單側經椎板間入路行雙側減壓，手術切口約0.5 cm，每節段平均手術時間62.8 min，出血量60 mL，術后平均隨訪28個月，采用改良Macnab標準評價臨床效果，優59例、良23例、一般8例、差4例，ODI評分較術前明顯降低。術后并發腦脊液漏6例，無神經損傷。Komp等[20]對135例中央型椎管狹窄患者進行了前瞻性隨機對照研究，2年隨訪發現利用單側經椎板間入路行雙側減壓與傳統顯微鏡下雙側椎板切開術的臨床療效相似，術后72%的患者不再有下肢疼痛或者疼痛幾乎消失，21.2%的患者術后會偶爾出現下肢痛，但是前者具有手術創傷小、術后并發癥發生率低、術后恢復快的特點。

經椎板間入路內窺鏡下腰椎管減壓術的優點是可以通過較短的距離到達狹窄病變部位，從而對中央型椎管狹窄與側隱窩狹窄進行充分減壓[21]。該術式與傳統后路椎板切除術技術相似[22]，有經驗的外科醫師易于掌握。同時，在術中易于轉為傳統開放手術。該術式的局限性是在充分暴露硬脊膜時可能會增加硬脊膜損傷的風險[23]。并且，經椎板間入路減壓通常需要全身或硬膜外麻醉，經肌肉注射的局部麻醉是不夠的。

3.2 經椎間孔入路內窺鏡下腰椎管減壓術 經椎間孔入路內窺鏡下腰椎管減壓術可以對側隱窩狹窄和(或)椎間孔狹窄進行充分的減壓[24-25]，然而其對中央型椎管狹窄的減壓效果較差。該術式在局麻與清醒鎮靜下進行，皮膚穿刺點通常位于后正中線一側10～15 cm，皮膚切口僅7 mm，將帶有工作通道的內窺鏡通過椎間孔內Kambin安全三角直接進入椎管，從而能夠清除病變部位，進行有效的減壓。

Lewandrowski等[26]對220例行經椎間孔入路內窺鏡下減壓術的椎間孔狹窄患者進行了回顧性分析，平均年齡52.4歲，術后隨訪時間26～54個月，平均46個月，采用Macnab標準評價臨床效果，在有一側神經根病變的患者中優良率達85%，VAS評分末次隨訪時與術前相比明顯降低。同樣的，Knight等[27]報道了114例行經椎間孔入路內窺鏡下減壓術的患者，平均年齡56歲，在可用于評估的79例患者中，10年后VAS評分平均改善67%，ODI評分平均改善70%，61例患者(77%)術后能夠重新正常工作。

經椎間孔入路內窺鏡下腰椎管減壓術的優點是手術切口小，不咬除關節突關節和后路椎板，對椎旁肌肉和韌帶的影響小，這樣就減少了術后腰椎不穩的發生風險[23]。而且，該術式手術時間短、術中出血少、術后恢復快，患者可在24 h后出院。值得一提的是，手術可以在局部麻醉下實施，減小了麻醉的風險，因此該手術可以被視為真正的微創性手術。其局限性是由于術野的限制，不能對中央型椎管狹窄進行有效的減壓。在某些情況下，經椎間孔入路可能會損傷發出的神經根，造成術后感覺異常[15]。

3.3 后外側入路內窺鏡下腰椎間孔切開術 后外側入路內窺鏡下腰椎間孔切開術可以對椎間孔狹窄和椎間孔外狹窄進行充分的減壓。該術式的皮膚穿刺點通常位于后正中線一側8～13 cm，入路的角度根據患者體型大小以及術前影像學檢查上的病變部位決定，通過清除病變結構，如上關節突的增生內聚部分、肥厚的黃韌帶、骨贅、突出椎間盤等，進行減壓。Ahn等[28]收集了33例行內窺鏡下椎間孔切開術患者的前瞻性數據進行分析，患者平均年齡64.2歲。術后隨訪2年，采用改良Macnab標準評價臨床效果，優13例、良14例、一般4例、差2例，優良率81.8%。其中93.9%患者的癥狀得到改善，并認為該術式可以有效治療椎間孔狹窄。

與傳統開放手術相比，后外側入路內窺鏡下腰椎間孔切開術手術入路更加水平，因此椎間孔區域的手術視野更加清晰有效，常不需要切除關節突關節，能更有效地維持手術節段的穩定性。另外，由于先將工作通道置于椎間孔外區域(上關節突的表面)，從此區域開始減壓，能大大減少神經根損傷的風險[28]。該術式最大的局限性是需要豐富的經驗，與其他經皮內窺鏡下腰椎管減壓術相比，手術入路與椎間孔區域的處理較難掌握。

4 展 望

隨著人口老齡化以及生活節奏和方式的轉變，腰椎管狹窄癥的發病率越來越高，微創減壓手術因其具有創傷小、療效確切、患者痛苦小、恢復快的優點日益受到人們的重視。但目前微創減壓手術有一定的局限性，尚不能取代傳統減壓手術。嚴格掌握各種微創減壓手術的適應證與禁忌證和提高術者技術水平是確保手術治療效果的關鍵。相信隨著手術器械、影像設備以及手術技術的不斷改進，微創技術治療腰椎管狹窄癥會成為發展趨勢。

[ 1 ] TOMKINS-LANE C, MELLOH M, LURIE J, et al. Consensus on the clinical diagnosis of lumbar spinal stenosis: results of an international delphi study [J]. Spine (Phila Pa 1976),2016,41(15):1239-1246.

[ 2 ] CHOI W S, OH C H, JI G Y, et al. Spinal canal morphology and clinical outcomes of microsurgical bilateral decompression via a unilateral approach for lumbar spinal canal stenosis [J]. Eur Spine J,2014,23(5):991-998.

[ 3 ] LIU X, YUAN S, TIAN Y. Modified unilateral laminotomy for bilateral decompression for lumbar spinal stenosis: technical note [J]. Spine (Phila Pa 1976),2013,38(12):E732-E737.

[ 4 ] ALIMI M, HOFSTETTER C P, TORRES-CAMPA J M, et al. Unilateral tubular approach for bilateral laminotomy: effect on ipsilateral and contralateral buttock and leg pain [J]. Eur Spine J,2017,26(2):389-396.

[ 5 ] KIM C W. Minimally invasive lumbar decompression—the surgical learning curve [J]. Spine J,2016,16(8):917.

[ 6 ] PHAN K, MOBBS R J. Minimally invasive versus open laminectomy for lumbar stenosis: a systematic review and meta-analysis [J]. Spine (Phila Pa 1976),2016,41(2):E91-E100.

[ 7 ] NOMURA K, YOSHIDA M. Microendoscopic decompression surgery for lumbar spinal canal stenosis via the paramedian approach: preliminary Results [J]. Global Spine J,2012,2(2):87-94.

[ 8 ] DOHZONO S, TOYODA H, MATSUMOTO T, et al. The influence of preoperative spinal sagittal balance on clinical outcomes after microendoscopic laminotomy in patients with lumbar spinal canal stenosis [J]. J Neurosurg Spine,2015,23(1):49-54.

[ 9 ] YOSHIMOTO M, MIYAKAWA T, TAKEBAYASHI T, et al. Microendoscopy-assisted muscle-preserving interlaminar decompression for lumbar spinal stenosis: clinical results of consecutive 105 cases with more than 3-year follow-up [J]. Spine (Phila Pa 1976),2014,39(5):E318-E325.

[10] MINAMIDE A, YOSHIDA M, YAMADA H, et al. Clinical outcomes after microendoscopic laminotomy for lumbar spinal stenosis: a 5-year follow-up study [J]. Eur Spine J,2015,24(2):396-403.

[11] WONG A P, SMITH Z A, LALL R R, et al. The microendoscopic decompression of lumbar stenosis: a review of the current literature and clinical results [J]. Minim Invasive Surg,2012,2012:325095.

[12] YEUNG A T. Minimally invasive disc surgery with the Yeung Endoscopic Spine System (YESS) [J]. Surg Technol Int,1999,8:267-277.

[13] RUETTEN S, KOMP M, GODOLIAS G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients [J]. Minim Invasive Neurosurg,2006,49(2):80-87.

[14] HOOGLAND T, SCHUBERT M, MIKLITZ B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases [J]. Spine (Phila Pa 1976),2006,31(24):E890-E897.

[15] AHN Y. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy: technical tips to prevent complications [J]. Expert Rev Med Devices,2012,9(4):361-366.

[16] AHN Y. Percutaneous endoscopic decompression for lumbar spinal stenosis [J]. Expert Rev Med Devices,2014,11(6):605-616.

[17] MARKOVIC M, ZIVKOVIC N, SPAIC M, et al. Full-endoscopic interlaminar operations in lumbar compressive lesions surgery: prospective study of 350 patients. "Endos" study [J]. J Neurosurg Sci,2016. [Epub ahead of print].

[18] RUETTEN S, KOMP M, MERK H, et al. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study [J]. J Neurosurg Spine,2009,10(5):476-485.

[19] SOLIMAN H M. Irrigation endoscopic decompressive laminotomy. A new endoscopic approach for spinal stenosis decompression [J]. Spine J,2015,15(10):2282-2289.

[20] KOMP M, HAHN P, OEZDEMIR S, et al. Bilateral spinal decompression of lumbar central stenosis with the full-endoscopic interlaminar versus microsurgical laminotomy technique: a prospective, randomized, controlled study [J]. Pain Physician,2015,18(1):61-70.

[21] KREINER D S, SHAFFER W O, BAISDEN J L, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis (update) [J]. Spine J,2013,13(7):734-743.

[22] KOMP M, HAHN P, MERK H, et al. Bilateral operation of lumbar degenerative central spinal stenosis in full-endoscopic interlaminar technique with unilateral approach: prospective 2-year results of 74 patients [J]. J Spinal Disord Tech,2011,24(5):281-287.

[23] CHOI K C, KIM J S, RYU K S, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1disc herniation: transforaminal versus interlaminar approach [J]. Pain Physician,2013,16(6):547-556.

[24] NIE H F, ZENG J C, SONG Y M, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1disc herniation via an interlaminar approach versus a transforaminal approach: a prospective randomized controlled study with 2-year follow-up [J]. Spine (Phila Pa 1976),2016,Suppl 19:B30-B37.

[25] NELLENSTEIJN J, OSTELO R, BARTELS R, et al. Transforaminal endoscopic surgery for lumbar stenosis: a systematic review [J]. Eur Spine J,2010,19(6):879-886.

[26] LEWANDROWSKI K U. “Outside-in” technique, clinical results, and indications with transforaminal lumbar endoscopic surgery: a retrospective study on 220 patients on applied radiographic classification of foraminal spinal stenosis [J]. Int J Spine Surg,2014,8:26.

[27] KNIGHT M T, JAGO I, NORRIS C, et al. Transforaminal endoscopic lumbar decompression & foraminoplasty: a 10 year prospective survivability outcome study of the treatment of foraminal stenosis and failed back surgery [J]. Int J Spine Surg,2014,8:21.

[28] AHN Y, OH H K, KIM H, et al. Percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy: an advanced surgical technique and clinical outcomes [J]. Neurosurgery,2014,75(2):124-133, 132-133.

[本文編輯] 葉 婷， 曉 路

Advances in minimally invasive technique for the treatment of lumbar spinal stenosis

LIANG Hai-feng, FEI Qin-ming*

Department of Orthopedics, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Surgical decompression of the lumbar canal in patients with significant symptoms of claudication or radicular pain and a radiological diagnosis of canal stenosis is both efficacious and well tolerated with sustained long-term benefits. In recent years, the methods of minimally invasive decompression for lumbar stenosis are increasing in number as the minimally invasive spine surgical technology advances. Compared with traditional surgery, it has advantages including less tissue trauma and rapider rehabilitation, but it also has its limitations. This article summarizes the present situation and progress of minimally invasive technique for the treatment of lumbar spinal stenosis.

lumbar vertebrae; spinal canal stenosis; minimally invasive technique; advances

2016-03-15 [接受日期] 2017-03-21

梁海峰，碩士生. E-mail:15211210059@fudan.edu.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: fei.qinming@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160269

R 681.5+7

A