DRG改革需明確頂層設計

國務院近期印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，提出到2020年改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務。當前，有關醫保支付方式的改革和試點在各地展開，其中尤其以按疾病診斷相關分組付費（D R G）為業界所關注。D R G收付費，即根據住院病人的臨床及資源消耗相似性分成一定數量的疾病組，并以組為單位制定醫藥費用標準收付費。

6月2日，國家衛生計生委在廣東省深圳市啟動按疾病診斷相關分組（D RG）收付費改革試點，范圍涉及廣東深圳的9家醫療機構、新疆維吾爾自治區克拉瑪依的4家醫療機構以及福建三明的21家醫療機構；6月29日，陜西榆林宣布D RG支付方式在該市正式運行。沈陽市在控費方面取得了較好的效果，昆明市則因為“D RG太高大上”選擇退出。

D R G的發展遇到以下問題：首先是簡寫名稱不統一。有的表述為D R G，有的用D R G s。專家表示，D R G專指該種支付方式，而D R G s則反映歸類后病組的數量，因此在簡稱時以D R G為宜。同時，D R G還存在版本差異。由于我國對D R G缺乏頂層設計和制度安排，在北京有“北京版”；云南祿豐實施簡化的“農村版D R G”；國家衛生計生委推行“C-D R G版”。除國外的研究經驗和標準外，國內找不到參照對象，往往各搞一套，或直接引用國外標準，引起潛在資源浪費和“水土不服”。

專家指出，D R G核心是把病人分類，關鍵是分組器的設計和使用，按照病人年齡、疾病類別等標準設置相關診斷組，并以此為依據付費。在國內實施的不同版本D R G，編碼、標準等規范不統一，影響各地經驗的進一步推廣；同時，D R G對信息系統建設的要求較高，前期軟硬件資金投入較大。隨著基本醫保統籌范圍擴大，為便于醫保管理，從縣（市、區）統籌升級到市級、省級統籌，要實行全國統一的規范。這就意味著前期實踐地區可能要推倒重來。應加大對各地試點的比較研究，盡早在全國層面明確頂層設計和制度框架，有利于當前觀望地區開展試點。

國家衛生計生委衛生發展研究中心支付制度與醫學編碼研究室副主任于麗華表示，臨床數據尤其是病案首頁的規范化是最大的技術瓶頸。監測數據顯示，國內疾病診斷名稱、醫療服務項目等計數上存在巨大差異。試點工作要制定統一編碼規則；從醫院間做起，過渡到城市間，再到全省形成統一標準。

此外，當前國內一些地區的改革未涉及患者支付端的改革。“醫保管理部門按照D RG向醫療機構付費，醫療機構按項目向患者收費的情況，就難以真正規范醫療行為、減輕患者負擔。”國家衛生計生委衛生發展研究中心名譽主任張振忠說。