河北 聯動推進改革

文／河北省衛生計生委主任 張紹廉

8月26日零時，河北省石家莊等5個設區市的82家公立醫院同步啟動藥品零差率銷售，標志著河北省城市公立醫院綜合改革實現全覆蓋。如此大規模的公立醫院綜合改革“齊步走”并非易事。河北省近年來踐行中央醫改精神、大膽創新實踐，特別是圍繞制度建設精準發力，為當前醫改的全面攻堅打下了堅實基礎。

黨的十八大以來，特別是“十三五”以來，河北省衛生計生委遵循公平可及、群眾受益的目標，堅持保基本、強基層、建機制的主線，陸續啟動公立醫院綜合改革、藥品供應保障機制調整、醫保支付方式改革等標志性、聯動性改革，持續推進“三醫聯動”。目前，該省“群眾得實惠、醫院得發展、醫務人員得鼓勵”的局面正在形成。

強力強勢推進改革

在深化醫改進程中，河北省實行目標和問題雙導向，強化“三個注重”，堅持綜合施治，強力強勢推進改革。

一是注重組織領導。省委、省政府高度重視醫改工作，省委深改會、省政府常務會多次研究醫改相關問題。省委書記、省長直接抓醫改，調度指揮，為醫改把方向、指路子。

二是注重政策設計。深化醫改中，該省統籌推進各項配套措施。2014年以來，省級層面先后密集出臺95個醫改相關文件，涵蓋人事薪酬制度、醫療服務價格、醫保支付方式、藥品供應保障、分級診療、公立醫院改革等多個關鍵領域。目前，該省基本醫療衛生制度的政策框架已經初步形成，為醫改的深入推進提供了重要依據和實踐指南。

三是注重督導考核。該省連續3年以省政府名義對各市黨委政府實行醫改專項考核，嚴格兌現獎懲，有效激發各地積極性。省衛生計生委實行委領導重點聯系制度，一對一聯系11個設區市，定期實地督導；建立改革運行監測系統，對藥占比、醫療服務收入占比、醫療費用增幅等重要改革指標定期通報；全面構建督導考核體系，將督導考評與資金分配掛鉤，并列入黨政領導班子的考核內容。

在聯動上下功夫

在建立基本醫療衛生制度的過程中，該省始終圍繞分級診療模式、公立醫院改革、全民醫保制度、藥品供應保障體系以及綜合監管制度等重點領域，開展聯動性改革。

第一，聚焦出發點，推動建立分級診療新秩序。

進一步擴大分級診療工作試點范圍，11個設區市全部以政府名義制訂印發了分級診療工作方案，開展分級診療試點工作。大力提升縣級公立醫院衛生服務能力，正式啟動縣級醫院綜合能力提升工程，繼續抓好“建設群眾滿意的鄉鎮衛生院”活動，安排部署“基層衛生崗位練兵和技能競賽”活動。出臺《關于原“赤腳醫生”養老補助辦法的通知》，切實解決“赤腳醫生”的后顧之憂。穩步開展家庭醫生簽約服務，出臺《關于推進家庭醫生簽約服務的實施意見》，從糖尿病、高血壓等慢性病做起，通過柔性引導、差別化配套機制，帶動慢性病、常見病、多發病診療下沉到基層，推動建立分級診療新秩序。

第二，明確關鍵點，實施公立醫院綜合改革。

在唐山、邯鄲試點市基礎上，2016年，將邢臺、張家口、滄州、衡水納入國家城市公立醫改綜合改革試點，爭取國家補助資金9600萬元。在全省13家具有代表性的公立醫院創新人員編制管理，變編制管理為人員使用控制數管理，編制內外人員同工同酬，唐山、邯鄲被中央編辦確定為創新公立醫療機構編制管理的聯系單位。積極穩妥推進醫療服務價格改革，合理調整醫療服務價格。實行藥品零差率銷售后，唐山市城市公立醫院藥品銷售額同比下降11.28％，藥占比降低6.69％；邯鄲市平均藥占比為35％，較改革前下降4.84個百分點。

在唐山市試點開展公立醫院人事薪酬制度改革，實施市直公立醫院績效工資總量核定辦法，建立和完善公立醫院法人治理結構和運行機制，采用PPP模式引入社會資本，全面激發醫院改革動力。

第三，選好發力點，提高全民醫療保障水平。

積極推動新農合和城鎮居民醫保“兩保合一”，初步實現“覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理”的六統一。進一步擴大慢性病和重大疾病保障范圍，醫保最高支付額提高到15萬元。大力推進支付方式改革，積極建立按病種、按床位、按住院日等多種形式付費方式。通過探索實行按病種分值結算，啟動疾病診斷相關分組（DRGs），積極推進居民健康一卡通工程等，充分發揮醫保支付約束和規范醫療服務的雙重作用。

第四，抓住切入點，構建藥品供應保障體系。

深入推進藥品生產、流通、使用領域改革，啟動藥品采購“兩票制”工作，大力擠壓藥品水分。在全國第一個啟動并完成低價藥品掛網采購，實現全部藥品直接掛網采購工作，并實行動態調整。推動公立醫院改革試點市、縣加入福建三明藥采聯盟，簽訂《京津冀藥品醫用耗材集中采購工作協同發展協議》，實現京津冀掛網藥品資質互認和藥品中標價格互認，在省藥品集中采購平臺公示京津藥品采購價格。2016年與2015年相比，全省可比較品種藥品價格平均降低17％左右。確定16家短缺藥品監測報告試點單位，加強短缺藥品監測管理，著力解決臨床短缺藥品的供應保障問題。

第五，把握著重點，推進綜合監管制度。

加快建立健全結構合理、職責明確、運行高效、監管有力、特色鮮明的綜合監管體系。印發《控制公立醫院醫療費用不合理增長的實施方案》，明確控費措施和控費目標，全面推行臨床路徑管理，公立醫院醫療費用不合理增長得到有效控制。開展醫療機構依法執業專項監督檢查，實施打擊號販子和網絡醫托行動。推行“雙隨機、一公開”，加強事中事后監管。

隨著醫改的深入推進，河北省基層醫療衛生服務體系逐漸加強，城市公立醫院改革試點逐步擴大，群眾受益越來越明顯。5年來，個人衛生總費用支出占比持續下降，已由2012年的42.2％降至2016年的35％；基本醫保水平逐步提高，2012年各級財政對城鎮居民和新農合補助標準為200元/人/年，2016年“兩保合一”后補助標準為420元/人/年，2017年提高到450元/人/年；2012年人均基本公共衛生服務經費為25元，2017年提高到50元；公立醫院收入增幅從2012年的24％降至2016年的15％。