醫(yī)用耗材“兩票制”宜盡快推行

文／吳朝暉

高值醫(yī)用耗材品種數(shù)量多、消費(fèi)金額大、價(jià)格虛高重、社會(huì)關(guān)注度高。自2011年起，浙江省在全國(guó)率先啟動(dòng)以省為單位的高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作，5年多來，先后開展了12大類高值醫(yī)用耗材的集中招標(biāo)采購(gòu)，同時(shí)對(duì)9大類醫(yī)用耗材實(shí)施了陽光掛網(wǎng)采購(gòu)，探索了建立了一系列新方法和新模式。

集中采購(gòu)實(shí)施“省市聯(lián)動(dòng)”

鑒于醫(yī)用耗材品種多、分類復(fù)雜，浙江省以統(tǒng)一醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)條件，以集中采購(gòu)信息共享為基本要求，充分發(fā)揮設(shè)區(qū)市的積極性，實(shí)施了“省市聯(lián)動(dòng)”工程，在統(tǒng)一的省采購(gòu)平臺(tái)上，鼓勵(lì)各市在省集中采購(gòu)的品種大類之外，選擇相關(guān)品種大類開展市級(jí)集中采購(gòu)。同時(shí)，在省采購(gòu)平臺(tái)選擇有關(guān)品種大類實(shí)施陽光掛網(wǎng)采購(gòu)。主要有以下創(chuàng)新做法：

一是完善集中采購(gòu)方式，采用政府集中采購(gòu)范疇的部門集中采購(gòu)模式，在當(dāng)時(shí)國(guó)家高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)規(guī)范尚未出臺(tái)的情況下，解決了當(dāng)時(shí)醫(yī)用耗材集中采購(gòu)無章可循、無成功經(jīng)驗(yàn)可鑒的問題。

二是規(guī)范集中采購(gòu)目錄，采用“要什么、采什么”的對(duì)策，以臨床需求為導(dǎo)向編制集中采購(gòu)目錄，變被動(dòng)為主動(dòng)，解決了既滿足臨床需求，又避免企業(yè)在品規(guī)上做文章。

三是降低集中采購(gòu)價(jià)格，采用淘汰制中標(biāo)的辦法，合理劃分競(jìng)價(jià)單元，確定中標(biāo)數(shù)量，解決了入圍制中標(biāo)因不充分競(jìng)爭(zhēng)而無法達(dá)到有效降低價(jià)格的問題。

四是創(chuàng)新價(jià)格控制辦法，采用采集歷史銷售最低價(jià)的方法，以一定的剛性降幅形成產(chǎn)品入圍參考價(jià)，在此基礎(chǔ)上按原來確定的中標(biāo)數(shù)量展開競(jìng)價(jià)，從而實(shí)現(xiàn)所有中標(biāo)產(chǎn)品價(jià)格都低于全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史采購(gòu)價(jià)，解決了“政府招標(biāo)、越招越高”問題。

五是確保臨床必需，采用備案采購(gòu)的方式，由臨床主管醫(yī)師根據(jù)病人實(shí)情，提出采購(gòu)使用超出中標(biāo)目錄范圍的產(chǎn)品，按照臨床必需、不可替代、從嚴(yán)控制、先備案后使用（急診病人可先使用后備案）的原則，經(jīng)分級(jí)審批、專家認(rèn)證、掛網(wǎng)公示等程序，解決了特殊情況下暢通救濟(jì)途徑的問題。

在源頭上正本清源

經(jīng)過幾年的探路，浙江省在醫(yī)用耗材采購(gòu)工作中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也引發(fā)了一系列思考：

集中招標(biāo)為基礎(chǔ)是主流

在當(dāng)前醫(yī)療支付制度改革落地滯后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低高值醫(yī)用耗材價(jià)格動(dòng)力不足的情況下，廣泛采取掛網(wǎng)采購(gòu)的方式無法達(dá)到有效降低價(jià)格的目標(biāo)。浙江采取了以集中招標(biāo)采購(gòu)方式為主，陽光掛網(wǎng)采購(gòu)為輔的對(duì)策，較好地推進(jìn)了全省醫(yī)用耗材的采購(gòu)工作。截至2016年年底，全省集中招標(biāo)采購(gòu)醫(yī)用耗材交易金額104.35億元，按相關(guān)降幅同比，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用20.57億元。20多億元價(jià)格水分的擠出，是建立在有組織、有系統(tǒng)、有剛性的有效降價(jià)上的。2008年，國(guó)家公布四大類高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品入圍目錄，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)據(jù)此與供應(yīng)商談判具體采購(gòu)價(jià)格。2011年，浙江省在全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集該四大類產(chǎn)品歷史采購(gòu)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，時(shí)隔3年，也無論數(shù)量多寡，幾乎無一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史采購(gòu)價(jià)格低于國(guó)家入圍價(jià)。浙江省在最近幾批大類產(chǎn)品的集中招標(biāo)采購(gòu)中發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)品棄標(biāo)率有逐步上升趨勢(shì)。企業(yè)回應(yīng)是為了維護(hù)全國(guó)價(jià)格穩(wěn)定，因?yàn)樵S多地區(qū)是掛網(wǎng)采購(gòu)、聯(lián)動(dòng)價(jià)格的形式，故只能棄浙江、保全國(guó)。

有效降價(jià)是硬道理

不同于藥品的價(jià)格虛高與虛低并存現(xiàn)象，高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品價(jià)格普遍虛高。伴隨《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》印發(fā)實(shí)施，各地的藥品購(gòu)銷和使用秩序得到了進(jìn)一步規(guī)范和完善，利用藥品謀利的操作空間不斷壓縮。浙江在招標(biāo)規(guī)則設(shè)計(jì)上，將入圍制改為淘汰制，將降價(jià)放在前面，并且在其后的實(shí)踐中，又先后總結(jié)實(shí)施了分步評(píng)審法、綜合評(píng)審法與最低價(jià)評(píng)審法有機(jī)結(jié)合、設(shè)置限價(jià)議價(jià)環(huán)節(jié)等方法，加大了產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力度，總體平均降幅達(dá)到25％，更有效地降低了產(chǎn)品價(jià)格。如2015年2月，浙江公布骨科耗材第一批中標(biāo)結(jié)果，平均降幅為32.3％，產(chǎn)品降幅最大達(dá)到92.3％，降價(jià)最大達(dá)到17202元。其中，創(chuàng)傷類產(chǎn)品平均降幅為30.8％，降幅最大的達(dá)到90.0％，降價(jià)最多達(dá)17202元；脊柱類產(chǎn)品平均降幅為36.3％，降幅最高達(dá)到92.3％，降價(jià)最多達(dá)到12040元。經(jīng)過此次集中招標(biāo)采購(gòu)，預(yù)計(jì)每年將為患者及醫(yī)保部門節(jié)約資金4.1億元。2017年上半年完成的普外科耗材采購(gòu)，其競(jìng)價(jià)部分相對(duì)于全國(guó)歷史最低銷售價(jià)，平均降幅為30.5％，最大降幅為75.2％，最大降價(jià)17956元，預(yù)計(jì)一年能節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用支出6億元。

統(tǒng)一編碼是當(dāng)務(wù)之急

高值醫(yī)用耗材之復(fù)雜，在于沒有統(tǒng)一的通用名，相同的產(chǎn)品可以進(jìn)行不同的命名，相同的名稱也可以表達(dá)不同的產(chǎn)品，加上沒有統(tǒng)一的分類目錄，因此無法進(jìn)行有效的價(jià)格比對(duì)，這給采集歷史數(shù)據(jù)、實(shí)行價(jià)格聯(lián)動(dòng)等帶來了很大的困難。浙江省藥械采購(gòu)中心分別于2015年6月和2015年11月開展了醫(yī)用耗材基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫（第一批）和（第二批）的建設(shè)工作，2017年4月再一次開展了醫(yī)用耗材基礎(chǔ)庫（第一批、第二批）完善工作，并將每月11日～13日作為基礎(chǔ)庫定期開放的時(shí)間，生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行產(chǎn)品申報(bào)和信息完善。目前，基礎(chǔ)庫共申報(bào)企業(yè)2700多家，產(chǎn)品超過10萬條。隨著基礎(chǔ)庫建立完成以及省市聯(lián)動(dòng)工作的完善，未來省內(nèi)的立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需登錄浙江省醫(yī)用耗材采購(gòu)系統(tǒng)即可采購(gòu)醫(yī)院所需的各種耗材，但其瓶頸問題還是沒有統(tǒng)一編碼。所以，統(tǒng)一編碼也是國(guó)家醫(yī)用耗材基層庫建設(shè)的基礎(chǔ)和前提。

重點(diǎn)產(chǎn)品要進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控

浙江省近幾年來高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)大數(shù)據(jù)表明，單品采購(gòu)金額排列前10位的產(chǎn)品，占總采購(gòu)金額的30％左右。由此表明，高值醫(yī)用耗材的采購(gòu)使用集中度非常高，臨床對(duì)品牌、名品的依賴度也非常高。筆者認(rèn)為，集中優(yōu)勢(shì)資源展開高層次高值醫(yī)用耗材的談判，也應(yīng)突出重點(diǎn)，避免陷入“大而全”的誤區(qū)，首先應(yīng)針對(duì)采購(gòu)集中度高的產(chǎn)品、壟斷性強(qiáng)的產(chǎn)品，集中力量打好降價(jià)戰(zhàn)，牽住這個(gè)“牛鼻子”，引領(lǐng)該類產(chǎn)品總體價(jià)格下降。抓住重點(diǎn)產(chǎn)品進(jìn)行攻堅(jiān)，也有助于避免談判過程中“田忌賽馬”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

另外，據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2006年～2014年持有醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證的經(jīng)營(yíng)企業(yè)從16.1萬家增長(zhǎng)到19.0萬家，醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié)多、流通秩序混亂；醫(yī)用耗材流通企業(yè)數(shù)量龐大，情況復(fù)雜。大多數(shù)產(chǎn)品價(jià)格虛高，完全是在體內(nèi)循環(huán)，推高價(jià)格所致。浙江省某市審計(jì)部門曾對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材的采購(gòu)使用追溯審計(jì)中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別產(chǎn)品（系醫(yī)院自行采購(gòu)品種）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)入庫前，在市內(nèi)幾家銷售公司輾轉(zhuǎn)開票，價(jià)格推升了幾倍甚至幾十倍。醫(yī)用耗材之亂，同樣亂在流通。在醫(yī)用耗材流通領(lǐng)域?qū)嵤皟善敝啤?，更能夠在源頭上正本清源，改變目前流通企業(yè)小、散、亂的現(xiàn)狀，催生流通大平臺(tái)、大企業(yè)的出現(xiàn)，營(yíng)造醫(yī)用耗材良好的流通生態(tài)。