哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征研究的進展

顏文杰 宋勇

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·醫學通訊·

哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征研究的進展

顏文杰 宋勇

重疊綜合征，肺疾病，哮喘-慢性阻塞性； 病因學； 流行病學

哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)在普通人群中均有較高的發病率，它們都以慢性炎癥和氣道阻塞為特點。二者又有明顯差別，哮喘患者的氣道阻塞具有發作性和可逆性，而COPD患者的氣道阻塞很大程度上為不可逆。但是在臨床實踐中，此二種疾病表現可能在患者身上共存，這種病況稱為哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征(asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlapping syndrome, ACOS)。

一、ACOS病因

ACOS的病因尚未明確，荷蘭假說認為氣道高反應性誘發哮喘和COPD，進而可能是ACOS的病因。Plusa[1]的臨床調查結果表明ACOS的病因與哮喘和COPD一樣，即氣道高反應性和慢性氣道炎癥等。Nakawah等[2]指出ACOS、哮喘、COPD的病理生理改變都是氣道炎癥、氣流受限和氣道高反應性。其中氣道炎癥是最主要的致病因素。ACOS的發病還可能與肺功能的急速下降和兒童時期肺發育不全有關。從發病進展角度上說，ACOS初期多偏向支氣管哮喘癥狀，之后可能發展為COPD表現，這提示先有哮喘而后發生COPD是ACOS的常見特征[3]。

二、ACOS流行病學

ACOS發病率隨年齡的增長、吸煙量的增加而升高，在老年人中，約13%～20%的COPD患者存在ACOS[4]。孟珊珊等[5]對265例ACOS患者研究發現，吸煙、肺功能差、收入低是其危險因素。黃曉梅等[6]采用回顧性分析方法，發現兩組在年齡、吸煙指數上，ACOS組明顯低于COPD組。與COPD相比，有過敏性鼻炎或家族性過敏性疾病病史，年齡<60歲，血IgE升高是ACOS的相關危險因素，提示過敏性疾病可能參與ACOS的發病，與COPD組相比，ACOS患者可能更具有家族聚集性。

患有ACOS的患者肺功能比單純COPD及哮喘患者更差[7]。此外，ACOS患者更加容易有其他的合并癥。例如糖尿病、高血壓、冠心病、鼻炎、中風等[8]。ACOS除了影響患者生活質量外，ACOS患者更容易有焦慮和抑郁[9]。

三、ACOS患者的臨床表現

哮喘患者常為20歲之前發病，胸悶喘息癥狀短時間內變化明顯，夜間或凌晨加重，活動、情緒誘發，可逆氣流受限，緩解期間肺功能可正常，既往診斷，家族史或其他過敏性疾病史，癥狀有季節性變化，可自行好轉，對支氣管舒張劑或吸入糖皮質激素(inhaled corticosteroids, ICS)治療短期即有反應，胸部影像學檢查正常。COPD常為40歲之后發病，治療后癥狀持續存在，有運動性呼吸困難，慢性咳嗽、咳痰發生在呼吸困難之前而與誘發因素無關，持續性氣流受限(支氣管舒張劑后FEV1/FVC<0.7)，發病期間肺功能異常。ACOS患者則二者皆有，以持續性氣流受限為特征，合并哮喘和COPD 特征。值得注意的是ACOS患者較COPD患者急性發作更為頻繁，同時具有更多的呼吸困難和喘息等癥狀，體力活動能力減弱，自我健康評估值較低，健康相關的生活質量受損。

四、ACOS的實驗室檢查

ACOS的肺功能指標是吸入支氣管舒張藥后FEV1/FEV<70%、FEV1<80%的預計值或 FEV1>80%的預計值; 支氣管激發試驗陽性。其FEV1下降幅度介于哮喘和COPD之間。ACOS患者的痰液指標和哮喘相似，主要表現為痰中見嗜酸性粒細胞， 也可以有中性粒細胞增高。氣管鏡病理活檢對ACOS的診斷有一定幫助。其病理特征主要表現為中性粒細胞浸潤，腺體增生分泌亢進，內皮脫落，上皮角化、鱗狀上皮化生等。影像學方面常表現為肺氣腫證、 肺動脈高壓等COPD特征。臨床上往往需要綜合多方面的檢查來指導ACOS的診斷。

五、ACOS診斷標準

ACOS的病史采集需同時關注哮喘或COPD的病史:包括發病年齡，呼吸道癥狀，既往史、家族史，吸煙史及煙塵暴露史，肺功能檢測、胸部CT、治療以及對治療的反應等。當患者同時具有哮喘、COPD特征時，需考慮ACOS。目前ACOS尚無明確的定義及診斷金標準，不同國家、地區及學術機構有不同的標準。例如西班牙COPD指南定義ACOS為可逆的氣流阻塞，隨著癥狀或體征加重而轉變為不完全可逆性阻塞。主要指標(3項符合2項): ①支氣管舒張劑反應性>15%且較基線值改善>400 ml;②痰嗜酸性粒細胞浸潤;③有哮喘個人史。次要指標(3項符合2項): ①總IgE高;②有過敏個人史;③出現2次以上支氣管舒張劑反應性>12%且較基線值改善>200 ml[10]。Marsh等[11]則提出按GOLD指南診斷COPD后滿足以下任何一條便可確診: ①支氣管舒張試驗FEV1%≥15%;②呼氣峰流速(PEF)變化≥20%;③醫師依據癥狀診斷為哮喘和12個月以內使用糖皮質激素。GOLD/GINA專家共識則認為ACOS是由哮喘和慢性阻塞性肺病共同確定，其特點是一些與哮喘和COPD都有相關聯的臨床特征。描述ACOS的特點是持續氣流受限，同時具有哮喘與慢性阻塞性肺疾病的特征。雖然標準各不相同，但是對COPD/哮喘病史，個人過敏史均高度重視。同時對肺功能、支氣管舒張試驗、外周血或痰中嗜酸性粒細胞水平、外周血IgE和呼氣中一氧化氮水平等檢查指標也越來越重視，并被逐漸納入判斷范圍[12]。

六、ACOS的治療

ACOS的治療目標主要是控制癥狀，提高病患的身體狀態和生活質量，預防病情惡化。在臨床治療實踐中，COPD患者對ICS治療反應有限，而ACOS患者則推薦早期吸入ICS治療，這種特殊性和不同的治療方案證明了從眾多COPD患者中鑒別出ACOS患者具有重要的臨床意義。ACOS通常以哮喘方案開始治療，一般采用ICS和長效支氣管舒張劑的聯合治療；ICS和支氣管舒張劑是治療ACOS的主流藥物，不過二者存在不同的適應證，無論是COPD，抑制支氣管哮喘，ICS無疑是最為有效的抗炎藥物[13]。目前單獨吸入ICS，或聯合支氣管舒張劑等對穩定期ACOS患者有著良好的效果。而當支持COPD診斷時應給予適當的支氣管舒張劑，不應單一使用ICS。急性加重期的ACOS患者，需酌情靜脈使用ICS并配合抗生素治療。但是在使用ICS時需警惕不良反應(吸入激素可能增加口咽念珠菌機會性感染概率，聲帶嘶啞等)。此外ACOS治療還包括戒煙，肺康復，接種疫苗，并發癥治療等[14]。

ACOS作為一種呼吸系統慢性疾病，病情復雜，診斷困難，在臨床實踐中容易被忽略。在未來隨著臨床研究及病理機制研究的進展，它將越來越得到重視，診斷和治療也將越來越規范，越來越多的ACOS患者也將從中獲益。

1 Plusa T. Overlap syndrome-asthma and chronic obstructive pulmonary disease[J]. Pneumonol Alergol Pol, 2011, 79(5): 351-356.

2 Nakawah MO, Hawkins C, Barbandi F. Asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and the overlap syndrome[J]. J Am Board Fam Med, 2013, 26(4): 470- 477.

3 李永鋒, 許志強, 韓鵬, 等. 哮喘-慢阻肺重疊綜合征臨床特征及防治措施探討[J]. 河南醫學研究, 2016, 25(8): 1480-1481.

4 李超, 方圓, 李志奎. 哮喘-COPD重疊綜合征相關性疾病166例分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2015, 8(6): 704-709.

5 孟珊珊, 閆冰迪, 王艷軍, 等. 支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病ACOS 265例[J]. 實用醫學雜志, 2015, 31(3): 437-438.

6 黃曉梅, 賀云鵬, 許元文. 慢性阻塞性肺疾病-哮喘重疊綜合征和COPD患者臨床特征的差異性[J]. 實用醫學雜志, 2016, 32(15): 2491-2494.

7 Harada T, Yamasaki A, Fukushima T, et al. Causes of death in patients with asthma and asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap syndrome[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2015, 10: 595-602.

8 Pleasants RA, Ohar JA, Croft JB, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and asthma-patient characteristics and health impairment[J]. COPD, 2014, 11(3): 256-266.

9 Miravitlles M, Barrecheguren M, Roman-Rodriguez M. Frequency and characteristics of different clinical phenotypes of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Int J Tuberc Lung Dis, 2015, 19(8): 992-998.

10 Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD[J]. Arch Bronconeumol, 2012, 48(7): 247-257.

11 Marsh SE, Travers J, Weatherall M, et al. Proportional classifications of COPD phenotypes[J]. Thorax, 2008, 63(9): 761-767.

12 沈妍交, 董碧蓉. 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征的研究進展[J]. 現代臨床醫學, 2016, 42(3): 228-231.

13 李久榮, 高金明. 支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病重疊的治療策略[J]. 國際呼吸雜志, 2014, 34(1): 44-48.

14 張海瑞. 慢性阻塞性肺疾病重疊支氣管哮喘合理用藥分析[J]. 河南醫學研究, 2016, 25(10): 1862-1863.

(本文編輯：張大春)

顏文杰，宋勇. 哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征研究的進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(3)： 356-357.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.032

國家自然科學基金資助項目(81370172)

210002 南京，南京軍區南京總醫院呼吸內科

宋勇，Email: yong_song6310@yahoo.com

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2017-04-13)