56例西藏地區肺結核的臨床分析

顏文杰 宋勇 魯燕云

?

·短篇論著·

56例西藏地區肺結核的臨床分析

顏文杰1宋勇1魯燕云2

高原地區； 結核病； 衛生疾控

結核是一種由結核分枝桿菌引起的傳染病，它可侵犯多臟器，其中肺部感染最為常見。它是一種嚴重威脅人類健康的傳染病，具有病情隱匿，潛伏期長，療程長，易導致耐藥等問題[1-3]。我國也是世界上結核疫情嚴重的國家之一，解放后隨著公共衛生事業的發展，人民生活水平的提高，結核的發病率和死亡率已經有了明顯下降，但是目前我國仍是全球30個結核病高負擔國家之一，每年新發結核病患者約90萬例，位居全球第3位[4]。結核病發病人數仍然較多，特別是高海拔，高原地區結核病防治的嚴峻形勢越來越得到重視[5]。本研究收集西藏自治區第二人民醫院2016年4月至10月收治的肺結核患者56例，并對其進行回顧性分析，以便對西藏地區人群肺結核情況進行總結。

資料和方法

一、一般情況

56例患者均為高海拔地區居住人群，其中漢族6例，藏族50例，女性30例，男性26例，年齡18至80歲，平均年齡50歲，3例為學生，41例為牧民，4例為服務員，3例政府公務員，5例其他職業，其中初次治療45例，復治11例(不規范服藥及停藥后復發7例)。

14例有明確家族內肺結核接觸史，10例有工作，社交接觸結核患者史，余接觸史不明確。

出現臨床癥狀至確診結核時間：1月以內29例，2～3月9例，3～6月8例，半年至1年6例，1年以上4例，其中1年以上患者均出現肺毀損癥狀。前期于基層及外院誤診為細菌性肺炎4例，肺膿腫3例，感冒4例，肺癌1例。

二、診斷標準

按照中華醫學會結核病學分會《肺結核診斷與治療指南》標準進行。菌陽肺結核包括痰液涂片鏡檢抗酸桿菌陽性2次，及直接涂片抗酸桿菌陽性1次，且胸部影像學顯示有活動性肺結核病變。菌陰肺結核：①具有典型肺結核臨床癥狀和胸部影像學表現；②正規抗結核治療有效；③排除其他肺部疾病；④肺病理檢查具有結核病變。

三、臨床癥狀

咳嗽53例，咳痰49例，咯血10例，胸痛11例，發熱30例，胸悶呼吸困難8例，合并肺外結核癥狀4例。胸部影像學示：Ⅰ型肺結核2例，Ⅱ型肺結核3例，Ⅲ型肺結核25例，Ⅳ型肺結核36例，其中雙肺病變32例，空洞形成27例，合并胸腔積液39例，縱膈及肺門腫大4例，肺不張3例。肺外結核檢查示：頸部淋巴結腫大1例，子宮內膜結核2例，腸結核1例，骨關節結核2例。輔助檢查示：痰涂片陽性12例，血沉增高37例。

四、治療方案

1. 標準抗結核治療方案：異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺。而耐藥肺結核則根據用藥史及痰結核菌培養+藥敏測定結果，選用鏈霉素，左氧氟沙星等二線化療方案。

2. 結核性胸膜炎：予以胸腔穿刺抽液引流，胸腔內注射異煙肼及短期口服激素治療，對于胸膜粘連嚴重患者可予以胸腔內注射鏈激酶等藥物。

3. 結核合并咯血：在正規抗結核治療同時，予以血凝酶靜推，氨甲環酸靜滴及垂體后葉素泵入，云南白藥口服等止血治療。

結 果

經正規抗結核治療，48例病情好轉出院，4例確診后轉至其他科室及外院治療，4例自動出院。

討 論

西藏地區在結核病的發病上較內地具有其獨特的特征，從此56例患者分析中可以看出，西藏地區結核病發病，具有以牧區藏民為主(89%)，年齡分布廣泛，男女比例相當，肺部病變嚴重，合并肺外結核多(10.7%)等特征，這與西藏自治區獨特的氣候，地理條件及人文環境分不開的。自古以來，西藏地廣人稀的地理環境，藏區處于一個相對封閉隔離的狀態，少有接觸結核桿菌歷史，這導致了藏民普遍缺乏對結核的免疫力。近年來隨著西藏經濟的發展，人口密度增加，人員的流動性增加，藏民接觸結核桿菌的機會大大增加，這是導致藏區結核病發病率升高的一個重要的因素。

西藏地區平均海拔高，地形多變，氣候干燥寒冷，結核菌易生存和傳播，本研究中的病例以牧民為主，各年齡階層均涵蓋，且追朔病史多有結核患者接觸史。與內地2+1小家庭模式不同，藏區牧民往往以大家族為單位聚居，在秋冬季節氣候環境惡劣，人員外出減少，群居于室內，環境擁擠，通風不良，往往易造成結核在家庭內傳播，特別是存在基礎疾病或免疫力差的老人及幼兒中，具有更高的患病風險[6-7]。

此外，西藏部分邊遠地區衛生條件缺乏，疾控體系不健全，患者缺乏基本健康知識教育，出現慢性低熱，乏力，咳痰等早期癥狀后往往不愿及時就診，常自行服藥，甚至發熱時自行口服激素退熱，或出現誤診，部分患者至確診時往往病情嚴重，已形成肺毀損，或合并肺外結核。部分患者甚至確診后治療依從性差，不愿意規范服藥，且不注意隔離，易導致結核耐藥性的產生，并進一步加劇結核的傳播[8]。

近年來隨著分子生物學和遺傳學的發展，基因水平，遺傳因素在結核的易感性上的作用逐漸得到深入的認識。藏族自身基因也具有結核易感性特點，例如有研究表明NRAMP1基因的D543N位點多態性與世居藏族人群肺結核易感性相關，其中G/A型可能是藏族人群肺結核的易感基因型[9]。李素芝等[10]通過對176例中國西藏地區藏族肺結核患者和189例該地區藏族健康人群的HLA-DRB1、-DQA1和-DQB1等位基因多態性進行分析，提示HLA-DRB1*0901、-DQA1*0101和-DQB1*0301與肺結核的易感性密切相關，可能是肺結核的易感基因。這些研究在基因層面上對于西藏地區結核發病率的增高提供了新的視角。

針對西藏地區目前的結核病形勢，應在吸取內地結核病防治經驗的同時，注意西藏結核病防治的具體實際情況，加強公共衛生疾控體系的建設是當務之急，并應加強卡介苗的接種及群眾的健康教育工作，做好結核患者的隔離和防護工作，在新的歷史條件下，有效做好藏區結核病的防疫工作。

1 高振秋, 王東方, 任成山. 耐多藥結核病臨床研究的回顧與展望[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2010, 3(5): 353-363.

2 李文文, 馮喜英, 關巍. 結核病診斷與治療的研究進展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2016, 9(2): 204-206.

3 沈欣, 宋沈超, 雷世光. 耐藥結核病流行現狀及防控對策[J]. 職業與健康, 2017, 33(4): 566-568，572.

4 黃惠珍. 我國肺結核流行的主要危險因素及干預措施研究進展[J]. 中外醫學研究, 2017, 15(11): 162-164.

5 靳紅旗, 馮偉, 代小剛. 高原邊遠地區74例肺結核的表現與分析[J]. 世界最新醫學信息文摘, 2016, 16(45): 104，107.

6 催成央金. 66例肺結核患者臨床分析[J]. 西藏科技, 2016, 1: 35-36.

7 解好群, 朱運奎, 王曉芹, 等. 高原地區藏族肺結核的臨床特點[J]. 高原醫學雜志, 2001, 11(4): 25-26.

8 李論宇, 別明江, 阿忠, 等. 西藏地區135株結核分枝桿菌藥敏試驗結果分析[J]. 西部皮革(生物與紡織版), 2016, 38(24): 36.

9 央拉, 次仁卓瑪, 鐘鏵, 等. NRAMP1基因D543N多態現象與世居藏族結核病易感性的研究[J]. 西藏科技, 2015, 4: 46-49.

10 李素芝, 蔣亞建, 謝本維, 等. 中國藏族人群HLA-DRB1、-DQA1、-DQB1等位基因多態性與肺結核易感性的關聯性研究[J]. 第三軍醫大學學報, 2011, 33(12): 1254-1257.

(本文編輯：張大春)

顏文杰，宋勇，魯燕云. 56例西藏地區肺結核的臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(3)： 328-329.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.019

國家自然科學基金資助項目(81370172)

210002 南京，南京軍區南京總醫院呼吸內科1850000 西藏自治區第二人民醫院呼吸內科2

宋勇， Email: yong_song6310@yahoo.com

R562

B

2017-04-24)