中心靜脈導管置管引流術治療惡性胸腔積液患者的護理

劉艷琴 胡佚凡 丁敏娟 吳圓圓 李青 陳芬芬 胡晨

·護理園地·

中心靜脈導管置管引流術治療惡性胸腔積液患者的護理

劉艷琴 胡佚凡 丁敏娟 吳圓圓 李青 陳芬芬 胡晨

中心靜脈導管； 惡性胸腔積液； 臨床護理

胸腔積液發病主要原因為胸腔內部液體吸收與滲出之間失去動態平衡，凡影響胸腔液體吸收、滲出平衡的因素都可能導致體液在胸腔內不同程度的聚積[1]，如肺部疾病、胸膜疾病以及一些肺外疾病。因發病原因不同，胸腔積液分為結核性、化膿性、炎癥性、低蛋白性、惡性胸腔積液等[2]。惡性胸腔積液是晚期肺癌患者常見的并發癥，嚴重影響患者的生活質量[3]。胸腔穿刺抽液，可以減輕或緩解壓迫癥狀，改善患者生存質量[4]。傳統的治療方式是反復胸腔穿刺抽液，不但增加患者的痛苦，增加工作量，而且增加胸腔內感染的機會。中心靜脈導管置管引流術操作簡單、局部刺激性小、一次穿刺反復引流、減少了感染等并發癥[5]。2016年1月至2017年2月在我科住院的56例肺癌合并惡性胸腔積液患者均進行了中心靜脈導管胸腔置管引流術，其中30例行胸腔內注射抗腫瘤藥物，置管引流取得顯著治療效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年1月至2017年2月在我科診斷為肺癌導致的惡性胸腔積液患者56例，男35例，女21例，年齡37～78歲，平均55.6歲。本組患者入院時均有不同程度的呼吸困難及胸痛癥狀。

二、操作方法

患者取坐位或半坐臥位，若取坐位，囑患者坐靠背椅，雙手置椅背上，頭部伏于椅背；若取半坐臥位，則上身稍轉向健側。醫生采用駝人醫療器械生產的一次性使用中心靜脈導管，穿刺點經B超定位，在胸壁上作好標記，即B超所示的最大液性暗區的肋間隙上緣為穿刺點。常規消毒、鋪巾，2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，從標記穿刺點進針，先回抽出胸腔積液后，送入導絲20～25 cm，接著退出穿剌針，再用皮膚擴張器擴皮，將中心靜脈導管沿導絲緩慢送入胸腔內10～15 cm，然后退導絲，將導管末端連接抗返流引流袋。消毒穿剌點及周圍皮膚，用無菌透明敷貼覆蓋、思樂扣固定裝置牢固固定。初次引流不超過600 ml，避免胸腔壓力驟降，導致縱膈移位而引起肺水腫或循環障礙。癌性胸腔積液抽胸水后可從導管內注入化療藥物，抽液完畢用0.9%生理鹽水20 ml沖洗導管，并且正壓封管，導管末端連接肝素帽，固定于胸壁。

三、臨床護理

1. 術前護理

(1)心理護理 ：肺癌晚期合并胸腔積液，患者常伴有氣短、呼吸困難等并發癥，心理負擔重，情緒低落。責任護士需加強與患者溝通，詳細向患者及家屬講解中心靜脈導管穿刺置管引流術聯合胸腔內給藥的相關知識，消除患者及家屬的思想顧慮，使其以良好的心態配合治療。在整個治療過程中，護理人員及時掌握患者的思想動態，進行有針對性的心理疏導，不但可以及時緩解患者緊張焦慮的情緒，而且有利于提高患者治療積極性，增強其治療成功的信心[6]。

(2)準備與配合： ①穿刺前行胸水B超探查及定位，確定穿刺點；②胸腔穿刺是有創操作，必須在患者及家屬簽署置管知情同意書后方可進行穿刺；③術前晚囑患者洗澡更衣，保持穿刺部位皮膚清潔；④責任護士向患者講解術中配合的要點，穿刺過程中切勿隨意改變體位、不咳嗽及深呼吸，若患者有較頻繁的咳嗽時，術前可予以鎮咳治療，以免穿刺過程中損傷胸壁、組織、器官；⑤準備一次性使用中心靜脈導管包1個(內有中心靜脈導管，孔巾，引導鋼絲，擴張器，穿刺針，紗布塊，5 ml注射器，肝素帽，無菌手套)，砂輪,安爾碘，無菌棉簽1包，2%利多卡因1支，抗返流引流袋1個，透明敷貼1張，思樂扣固定裝置1個；⑥每天紫外線消毒操作間，備好氧氣、急救設備齊全、備用心電監護儀一臺。

2. 術中護理: 在經過空氣消毒的無菌操作間進行穿刺。穿刺時，護士協助患者取合適體位，充分暴露穿刺點，根據患者病情可給予氧氣吸入。穿刺中，指導患者不可隨意移動體位，避免劇烈咳嗽，保持呼吸平穩。同時密切觀察患者的反應，如患者出現任何不適，應減慢或立即停止抽液；若患者出現胸痛劇烈、面色蒼白、出冷汗、呼吸急促等胸膜反應的癥狀時，立即協助醫生停止操作，協助患者平臥，給予心電監護，觀察生命體征變化；遵醫囑予0.1%腎上腺素0.3～0.5 mg皮下注射，積極協助醫生給予緊急處理，并做好記錄[7]。

3. 術后護理

(1)體位護理： 引流不暢多與體位不當有關，正確的體位不僅利于胸腔內積液流出，而且對患者體循環和呼吸有幫助。囑咐患者正確變換體位，使藥物均勻分布在胸腔內。術后第2天，醫護人員協助和鼓勵患者坐起，告知其早期活動對康復的重要作用，活動時，需將引流管夾閉，以免空氣進入胸膜腔[8]。

(2)引流管護理：防止引流管脫落和堵塞是護理的重點[9]： 認真檢查引流管是否妥善固定、引流是否通暢。指導患者下床時將引流袋固定于衣服上，勿劇烈活動，避免引流管滑脫；引流袋不能高于胸腔穿剌點平面，防止引流液逆流；嚴密觀察引流的速度、引流液的量、顏色、性質并做好記錄；惡性胸腔積液多為血性，易凝固引起導管阻塞；加之高濃度的化療藥物注入管腔，也易引起阻塞。因此，在引流胸腔積液及注入化療藥物前后，均用0.9%生理鹽水沖洗引流管。

(3)穿刺部位皮膚護理： 中心靜脈導管穿刺時應嚴格執行無菌操作，置管24 h內更換透明敷貼1次，以后每隔2～3 d更換1次。每次更換敷貼時注意仔細觀察穿刺點周圍有無紅腫等炎癥反應，并詢問患者有無疼痛等不適。

(4)胸腔內注藥護理：胸腔內給藥盡量在胸腔積液引流盡后實施。注藥前先回抽確認引流管在胸膜腔內方可進行，注藥時速度宜慢，并密切觀察患者的面色、呼吸等變化。注藥后囑患者勤翻身，每15～30 min更換1次體位，使藥物與胸膜充分接觸而發揮作用。大量引流胸水，易丟失蛋白，出現低蛋白血癥，更加重胸水，故應遵醫囑按時輸注白蛋白。10 h后開放引流管引流，盡可能使胸腔積液流盡，引流完畢后取下引流袋，接上肝素帽并正壓封管，妥善固定于胸壁上。責任護士對行胸腔注射抗腫瘤藥物的患者密切觀察，患者用藥后若出現劇烈惡心、嘔吐，遵醫囑及時給予托烷司瓊等止吐藥物；若出現劇烈胸痛，遵醫囑給予鹽酸布桂嗪等鎮痛藥物。

(5)拔管的護理 ： 拔管前遵醫囑夾管24 h～48 h，復查X線、B超，觀察胸腔積液的量有無減少，遵醫囑拔管；拔管后立即用安爾碘消毒穿刺點及周圍皮膚，透明敷貼或無菌敷料覆蓋針眼處；囑患者48 h內禁止淋浴，密切觀察穿刺點有無滲血、滲液等情況發生。

結 果

本組56例患者護理和宣教得當，均一次穿刺成功，未發生急性胸膜反應及誤傷肺組織現象。中心靜脈導管留置時間2～14 d，平均7 d。其中7例患者出現引流管引流不暢，經用0.9%生理鹽水沖管后恢復通暢，其余49例引流良好，無氣胸、脫管、滲血、滲液及局部感染等并發癥發生。30例行胸腔注射抗腫瘤藥物的患者，其中8例患者注藥后出現了胸痛，遵醫囑肌內注射鹽酸布桂嗪100 mg后癥狀緩解。均未出現劇烈惡心、嘔吐等胃腸道反應。B超復查：患者胸水量明顯減少，56例患者的呼吸困難及胸痛癥狀均得到有效緩解。

討 論

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個潛在的腔隙。在正常情況下臟層胸膜和壁層胸膜表面上有一層很薄的液體，在呼吸運動時起潤滑作用。胸膜腔中的液體并非出于靜止狀態，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形狀和壓力均有很大變化，使胸膜腔內液體持續濾出和吸收并處于動態平衡。任何因素使胸膜腔內液體形成過快或吸收過緩，即產生胸腔積液。

胸腔積液患者最常見的臨床癥狀是呼吸困難，可伴有胸痛、咳嗽、發熱等。呼吸困難之所以成為胸腔積液常見癥狀，考慮與大量胸腔積液導致壓縮性肺不張、胸廓順應性下降、患側膈肌受壓等多種因素有關[11]。胸腔積液在臨床較為常見，在呼吸系統疾病領域，導致胸腔積液最常見的病因是惡性腫瘤、肺結核和肺炎。惡性胸腔積液多由肺惡性腫瘤、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所致，也可由其它部位如胃腸道和泌尿生殖系統等腫瘤引起[12]。其中惡性腫瘤侵犯胸膜引起的惡性胸腔積液，多呈血性，量大且增長迅速，導致患者出現明顯的胸悶、氣短癥狀，是目前臨床上的一個治療難點[13]。臨床中經常需實施胸腔穿刺術，定期抽吸積液。然而反復的胸腔穿刺術給患者帶來極大痛苦，并且增加了感染風險。為此，我科在傳統的胸腔穿刺術基礎上對該技術進行了改良，現多采用中心靜脈導管胸腔置管引流術治療胸腔積液。

中心靜脈導管置管引流術與傳統的胸腔穿刺術相比，具有以下優點[14]：①此方法操作簡便，因其微創、安全，導管柔軟，組織相容性好，對胸膜刺激小；②可以避免反復胸腔穿刺造成的胸膜多次損傷，減少胸膜反應、氣胸及局部感染等并發癥；③引流通暢、迅速，降低胸膜肥厚粘連發生的概率；④置管后患者活動不受限制，大大提高了患者舒適度和生活質量；⑤中心靜脈導管引流過程中可動態觀察胸腔積液情況，方便隨時留取標本送檢，并可經引流管胸腔內注入化療藥物、激素等[15-16]；⑥傳統的胸腔穿刺需專門的助手護理，而中心靜脈導管置管引流術只需一名護士協助即可完成，減少了醫護工作量，提高了工作效率[17]。

綜上所述，中心靜脈導管置管引流術治療惡性胸腔積液，操作簡單易行，拔管后恢復快，無疤痕，密閉性良好，易于固定，反復留取標本便于疾病的診斷。且通過引流管行胸腔內注射抗腫瘤藥物，達到控制惡性胸腔積液的增長速度，胸水引流徹底可迅速緩解癥狀，不良反應輕。此外患者帶管時間短，并發癥少，安全有效，患者易于接受，減輕了患者的心理壓力和經濟負擔，值得在臨床上進一步推廣應用。

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.034

710004 西安，西安交通大學第二附屬醫院呼吸內科

劉艷琴， Email: 2645059345@qq.com

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2016-12-23)

王亞南)

劉艷琴，胡佚凡，丁敏娟，等. 中心靜脈導管置管引流術治療惡性胸腔積液患者的護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(6)： 759-761.