協同護理模式在無創呼吸機患者中的臨床應用

安春鴿 王斐

·短篇論著·

協同護理模式在無創呼吸機患者中的臨床應用

安春鴿 王斐

協同護理； 無創呼吸機； 依從性

無創呼吸機通過無創接觸面(面罩)提供有效機械通氣，能有效糾正早期低氧血癥和高碳酸血癥，為避免下一步有創通氣起到重要作用[1-3]。協同護理模式(collaboration care model, CCM)是在責任制護理基礎上，充分發揮患者自我護理能力，鼓勵患者參與的一種護理模式。該模式重視患者參與的重要性，強調護士作為臨床教育者、支持者、協調者的作用[4-5]。我科自2014年6月開始對使用無創呼吸機的患者采取CCM，大大提高了患者的依從性，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我科2014年6月4日至2016年5月18日入院需要使用無創呼吸機輔助的患者187例，年齡26～90歲，平均(68.60±11.47)歲；男性106例，女性81例；診斷：慢性阻塞性肺疾病125例，重癥肺炎42例，肺間質纖維化11例，其它9例。患者均清醒配合，能順暢溝通，且均為首次使用無創呼吸機。護理人員均為2年以上具有扎實的專科護理知識和嫻熟護理技能，并具有一定教學能力和良好的溝通技巧。

二、研究方法

護士主要任務是教會患者自己使用無創呼吸機，強調在使用無創呼吸機過程中護士的指導作用，及患者和陪護人員的主導地位。

1. 使用前評估： 同常規護理模式，評估患者鼻面部情況，選擇合適鼻面罩，向患者做好解釋和配合工作。準備儀器，遵醫囑調試相應呼吸機參數，并向患者和陪護人員講解調節注意事項，及儀器工作原理，使其對呼吸機有所了解，盡量消除其焦慮恐懼感。有假牙者上機前協助患者安裝好假牙以減少漏氣[6]。

2. 知識指導： 為患者發放圖文并茂的健康教育手冊，并按照手冊內容依次向患者及陪護人員講解呼吸機工作原理，呼吸機各個按鈕和各參數的意義；合理固定頭戴，松緊適宜(頭戴下可通過2橫指)，保證最小漏氣；正確摘戴面罩，摘取時先松頭戴再摘面罩，佩戴時先戴好面罩再固定頭戴，嚴禁生拉硬拽，防止頭戴及面罩的損毀；呼吸機運行期間，盡量閉口用鼻呼吸，勿講話，盡量不要將氣體咽下，以免腹脹；鼻面部受壓部位給予減壓貼保護。

3. 技能培訓： 第1天，責任護士向患者及陪護人員講解呼吸機使用方法及注意事項，并告知患者和陪護人員需要掌握，以便更好的配合治療護理。協助患者佩戴，指導患者呼吸，盡量與呼吸機同步。責任護士每小時查看患者人機配合情況，并給與指導，反復向其講解呼吸機佩戴流程和注意事項。責任護士交接班時，詢問患者和陪護人員對呼吸機使用的掌握情況和需要注意的事項，充分調動患者的主觀能動性和陪護人員的參與性。第2天，讓患者和陪護人員復述呼吸機操作過程及使用注意事項，并進行情景模仿，責任護士邊觀察邊指導，及時糾正操作過程中出現的問題，但要明確告知患者護士不在時請不要自行調節呼吸機各參數。責任護士交接班時著重查看患者人機配合情況，并詢問患者及陪護人員呼吸機操作流程和使用注意事項。責任組長下午利用半小時的時間向患者和陪護人員詢問無創呼吸機操作相關知識，以便及時發現存在的問題和需要責任護士加強宣教的方面，及時反饋，及時修訂、增加宣教內容。第3天，讓患者及陪護人員熟練復述呼吸機操作流程及佩戴注意事項，在護士陪同下輕松、熟練地完成操作。患者和陪護人員能及時添加濕化用水、掌握呼吸機面罩如何佩戴更加舒適、呼吸機如何開關以及呼吸機如何維護等。并在每次進餐、飲水后自主佩戴呼吸機。醫護人員在場的情況下，遵醫囑熟練調解呼吸機各參數。

4. 心理護理： 在知識講解和技能培訓過程中，責任護士要不厭其煩地反復講解，面對他們求知的欲望和病痛折磨出現的厭煩情緒都要正確對待。每天都有講解，每次都要給與肯定和鼓舞。每次的交接班都與患者和陪護人員溝通，詢問他們的掌握情況，并給與耐心的指導。患者和陪護人員情緒不穩定時一定要多理解，多安撫，不要放棄對他們的指導和關照，增強患者戰勝疾病的信心。

5. 效果評價： 患者停用無創呼吸機或出院時發放調查問卷。自制調查問卷包括責任護士宣教內容的全面性、對責任護士宣教的滿意度、責任護士巡視病房的及時性、故障排除的及時性、面罩佩戴的舒適度、呼吸機使用的順應性，對六個方面進行滿意度調查，每項內容按照滿意、不滿意進行評價；責任組長填寫患者護理效果評價表，內容包括：患者焦慮情況、患者戴機有效時間、患者佩戴后血氣是否好轉、患者住院時間、面罩損壞情況，每項內容按照有、無進行評價。

結 果

調查問卷分析表明：護士宣教內容的全面性僅前期3例(1.60%)患者對飲水、氧氣管的佩戴部位、咳痰方法的宣教不夠提出了意見，其余各項均達到100%滿意度。患者護理效果評價：7例(3.74%)患者前期出現焦慮情緒，其中2位年輕患者(26、37歲)可能與突然起病且較危重，擔心自己預后有關，5例患者可能與慢阻肺急性發病，呼吸急促恐慌有關；采取CCM大大減少了面罩的損毀情況， 2例(1.07%)因消毒擦拭丟失小零件；因佩戴呼吸機有效時間的延長，大大提升了血氣分析值的好轉，有效縮短了患者的住院時間。有17例慢阻肺患者自購無創呼吸機回家治療，減少了疾病急性發作和再住院的次數[4]；4例(2.14%)患者因病情加重PCO2升高進行了氣管插管有創呼吸機輔助呼吸。

討 論

無創呼吸機避免了患者進一步的病情進展，但相對于有創正壓通氣來說，更加注重患者的配合，甚至患者的不合作被列為進行無創正壓通氣的絕對禁忌證之一，多項研究顯示患者使用無創呼吸機的依從性并不理想[7-10]。CCM在責任制護理的基礎上，以現有的人力資源調動患者的積極性，充分發揮患者的自我護理和健康決策能力，鼓勵患者和陪護人員參與護理[11-12]

一、協同護理提高了患者對護理的滿意度

采用CCM，大大提高了責任護士宣教的力度和寬度，責任護士帶著問題來，是教育者、指導者，主要起教育、督導作用。為了擔當好教育者，護士本身就必須知識全面，并會盡自己最大的努力將所學向患者及陪護人員講解。患者和陪護人員學會了自我護理，掌握了無創呼吸機的操作流程和各類注意事項，能夠自我佩戴面罩，保證了佩戴的舒適性。面對儀器患者和陪護人員不再手足無措，出現一些問題即使護士因其他事情耽擱而未能及時至患者床旁，患者和陪護人員也不會過于緊張焦慮，而是心中有數，因此對護理的滿意度也會大大提升。

二、協同護理提高了患者及陪護人員的自我認同感

CCM中患者和陪護人員是主導，以患者和陪護人員掌握為目的，不僅重視患者自身的干預，也重視照顧者的主導作用，培養患者和陪護人員實際操作和解決問題能力的同時，也提高了患者及陪護人員的參與度，面對出現的一些問題，經過護士的一遍遍講解，患者和陪護人員的一遍遍實際操作，大大提高了患者和陪護人員的知識和技能水平，提高了患者和陪護人員的自我認同感和歸屬感[4]。

三、協同護理使無創通氣治療更加有效

CCM很好地幫助患者和陪護人員掌握無創通氣的知識和技術操作水平，了解了機器的工作原理和各個參數的意義，更懂得如何配合治療。責任護士會把每次的血氣結果進行對比告知患者和陪護人員，讓他們看到機器的實際作用。當患者進餐或飲水后，會主動佩戴呼吸機，也少有之前患者的抵觸心理，因此延長了無創呼吸機的有效使用時間，大大提升了患者的治療效果[4]。

當然，無創呼吸機的依從性受年齡、文化程度、疾病因素、心理因素、經濟因素等多方面因素影響[8]。我科自采取CCM后，大大解決了患者使用無創呼吸機的依從性問題，患者和陪護人員都感受到了使用無創呼吸機的方便和益處，在人力資源匱乏、患者和陪護人員急需知識和認同的當下，CCM是一項值得推廣的護理模式。

1 楊立麗, 賈曉玲. 無創呼吸機的護理體會[J]. 中國美容醫學, 2012, 21(12): 351.

2 陸俊, 王俊玫. 無創呼吸機治療呼吸衰竭的護理觀察[J]. 中國醫藥指南, 2015, 13(29): 246-247.

3 楊炯. 無創呼吸機使用中面部壓瘡的護理[J]. 護士進修雜志, 2012, 25(18): 1720-1721.

4 席芳, 侯琨, 李亞軍, 等. 協同護理模式對慢性阻塞性肺疾病患者居家應用無創通氣的影響[J]. 中華護理教育, 2014, 11(2): 139-141.

5 朱志紅, 楊麗. 協同護理一種新穎的護理模式[J]. 國外醫學: 護理學分冊, 1994, 13(2): 70-72.

6 張蕊. 護理干預對家庭使用無創呼吸機依從性影響[J]. 首都食品與醫藥, 2015, 10: 83.

7 許虹, 趙麗萍, 付菊芳. 無創正壓通氣依從性的研究進展[J]. 當代護士, 2015, 10: 13-15.

8 冉艷軍. 52例影響呼衰患者使用無創呼吸機依從性的因素及護理對策[J]. 中國民康醫學, 2010, 22(7): 893-894.

9 劉新茹, 安立紅, 賈紅光, 等. COPD 合并Ⅱ型呼衰應用無創通氣患者依從性的原因及對策[J]. 臨床肺科雜志, 2012, 17(7): 1319-1320.

10 冀學紅. 影響Ⅱ型呼吸衰竭患者無創正壓通氣治療依從性的因素及護理[J]. 臨床合理用藥, 2013, 6(10): 151-152.

11 Lott TF, Blazey ME, West MG. Patient Participation in health care：an underused resource[J]. Nurs Clin North Am, 1992, 27(1): 61-76.

12 王新歌, 樊少磊, 韓晗. 協同護理模式對血液透析患者自我護理能力和生活質量的影響[J]. 中華護理雜志, 2013, 48(3): 207-209.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.06.026

100700 北京，解放軍陸軍總醫院呼吸內科

王斐， Email: Wangf066@sina.com

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2016-09-18)

黃紅稷)

安春鴿，王斐. 協同護理模式在無創呼吸機患者中的應用[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(6)： 738-739.