尿毒癥冠狀動脈鈣化機制的研究進展

盧 平，羅 駿

（1．贛州市南康區第一人民醫院心內科，江西 南康 341400；2．南昌大學附屬贛州醫院，江西 贛州 341000）

尿毒癥冠狀動脈鈣化機制的研究進展

盧 平1，羅 駿2

（1．贛州市南康區第一人民醫院心內科，江西 南康 341400；2．南昌大學附屬贛州醫院，江西 贛州 341000）

冠狀動脈鈣化是冠狀動脈發生病變的主要表征之一，屬于高發性疾病。在長期的研究中發現，尿毒癥患者發生冠狀動脈鈣化和冠心病的可能性比較高，其有可能與腎功能不全相關。對此，為了更好的提高臨床治療技術，本文將從各種研究角度對尿毒癥冠狀動脈鈣化機制進行綜述探討。

尿毒癥；冠狀動脈鈣化機制；研究進展

尿毒癥患者腎功能不全，而且在研究中發現，尿毒癥患者容易得心血管疾病，這是尿毒癥患者嚴重的并發癥，有一半以上的尿毒癥患者在血液透析維持時死于心血管疾病。對于尿毒癥患者來說，最具有威脅性的心血管疾病就是冠狀動脈鈣化，這是威脅其生命的重要因素，不僅能夠提高患病的機率，而且在臨床上，患者表現一系列的嚴重病征，包括正常心率失調、心絞痛、心肌供血不足、心臟瓣膜功能下降和血管彈性下降導致硬化等。現代醫學觀點認為，冠狀動脈鈣化是一個可調控和有規律可循的過程，其主要機制與骨骼軟骨的形成過程類似，主要是由于鈣鹽的沉積，導致了心血管細胞骨質化，主要的表現是血管內膜鈣化[1]。目前的研究中對于其形成過程有很多的研究和說法，但是對其內在機制沒有明確的定論。在長期的臨床實踐中，尿毒癥患者由于腎功能不全加速了冠狀動脈鈣化，但是這一問題在長期研究中沒有受到足夠的認識，而且在現如今，尿毒癥患者增多，為了避免在治療過程中其并發癥的發生威脅患者生命，所以有必要進行研究認識其發生的原因和機制，這對于治療有很重要的參考價值。以下將從多個研究角度和在臨床治療對尿毒癥冠狀動脈鈣化機制的研究進行綜述，并分析討論。

1 流行病學對尿毒癥冠狀動脈鈣化機制研究解釋

大量的臨床治療統計和流行病的調查結果發現，目前，尿毒癥冠狀動脈鈣化在逐年增加。國外有學者進行過統計分析，通過對血液透析患者做電子CT檢查的時候發現，在統計的這些患者資料中，冠狀動脈鈣化超過80%，對冠狀動脈鈣化評價中積分超過1000，而且冠狀動脈鈣化與心血管疾病的表現特征是緊密相連的[2]。此外，還有研究表明在早期發生腎功能下降的患者冠狀動脈鈣化的機率超過40%，這相比于尿毒癥透析患者而言是一個比較低的水平，說明在尿毒癥出現的早期就已經存在冠狀動脈鈣化的現象，隨著病情的加重，這種鈣化也會逐漸加速。間接的說明尿毒癥對冠狀動脈鈣化的加重。

2 病理生理學對尿毒癥冠狀動脈鈣化機制研究解釋

相關研究認為，尿毒癥有可能會加速冠狀動脈鈣化。但是，在很長一段實踐中，人們認為這種促進相關發生在尿毒癥晚期，這顯然是不對的，有研究者在很早便證明這一點，結果發現輕度腎功能不全患者也能促進冠狀動脈鈣化，而且這種影響比較大。影響冠狀動脈的因素多種多樣，其中最具有威脅性的就是患者的年齡和透析維持的時間。冠狀動脈鈣化的主要發病原因有如下幾點：

2.1 高磷血癥

通過大量的臨床試驗和調查發現，鈣磷代謝異常或者高磷血癥是冠狀動脈鈣化的主要發病誘導因素，而且與血液鈣磷異常代謝的濃度有關，血磷濃度越高，對于冠狀動脈鈣化的誘導速度也就越快。有研究顯示，患者如果長期進行透析治療，或者不正常的代謝引起血磷濃度的升高，是冠狀動脈鈣化的獨立性因素，而且，血磷濃度增高所引起的鈣化速度遠比透析要高。

2.2 鈣磷沉積

目前沒有相關的研究直接證明血液中鈣的含量和濃度的升高對冠狀動脈鈣化的直接影響，但是當血液中磷的濃度較低，但是鈣磷乘積處于一個比較高的水平時，也能促進冠狀動脈鈣化的加速。例如使用含有磷的鈣化試劑能夠有效降低血磷濃度，可是如果血液中含鈣過高，則會導致鈣磷乘積增大，加速鈣化發展。在目前的藥理藥學發展中，新的試劑不含鈣的一種磷合劑，能夠降低血磷濃度，有效的控制鈣化。

2.3 血脂濃度

Tamshiro等進行過血脂濃度與冠狀動脈鈣化的相關關系研究，通過對尿毒癥患者進行電子CT掃描檢查并測定了他們血脂的濃度等的初始測定，再通過一段時間的治療觀察后，又對上述指標進行了測定，發現尿毒癥冠狀動脈鈣化患者病情發展速度較快者血液中血脂濃度和三磷酸甘油酯濃度顯著高于病情發展緩慢者，說明血脂濃度與冠狀動脈鈣化有著相關關系[3]。

3 尿毒癥冠狀動脈鈣化的發病機制

尿毒癥對于冠狀動脈鈣化的具體機制沒有明確的定論，有一段時間的觀點認為是由于尿毒癥引起了鈣磷的代謝紊亂或者骨質中鈣代謝的紊亂造成了一個被動的狀態，但后來有研究表明，冠狀動脈鈣化能夠反作用于鈣磷的代謝作用，所以說這是一個相互促進加重病情嚴重的循環過程。有研究稱，血液中高磷含量加重了動脈血管細胞鈣化和骨細胞中特異性基因Osf/cbfa-1基因的高表達。細胞中磷含量的增高作為一種信號傳遞分子，推動了成骨細胞中相關蛋白質的表達，而且這種基因的高表達抑制了平滑肌細胞正常基因的表達水平，造成細胞中礦物質成分的不斷推積和增加，主要是鈣磷相關的化合物，最終造成了細胞的鈣化[4]。

尿毒癥患者由于腎功能不全和衰竭導致鈣化冠狀動脈鈣化病情加重，而且在患病早期便已經存在這種并發癥，在后期和嚴重階段，晚期尿毒癥患者冠狀動脈鈣化的比例較高，而且發病的范圍較廣。血液透析患者由于透析造成的內分泌代謝的紊亂，造成鈣磷濃度異常，并發癥較多。Bellasi對100多例末期尿毒癥腎功能不全患者血液透析，通過掃描評估冠狀動脈鈣化的程度。采用鈣化積分與鈣化板塊體積（AVR）的比值表示鈣化板塊的密度，研究發現，病死率與鈣化板塊體積成顯著正比關系[5]。

4 成像與診斷方法

尿毒癥患者在沒有嚴重心血管疾病發生的情況下，對于冠狀動脈鈣化是沒有明顯特征的臨床表現，而且嚴重的鈣化患者也沒有較為特殊的臨床表征。冠狀動脈鈣化心血管疾病發生的一種臨床形式，并不是所有心血管疾病都是冠狀動脈硬化，原因是由于發病因素具有多種多樣，單靠臨床經驗和觀察是無法對這種疾病進行診斷治療的，必須要借助現代醫學先進的成像系統，才能對尿毒癥患者冠狀動脈鈣化進行有效的診斷。常用的診斷手段主要有以下兩種。

4.1 電子束電子計算機斷層照相術

在長期的臨床探索實踐中，已經證實電子CT掃描是評價和診斷冠狀動脈鈣化的最有有效的指標，這種手段的掃描能夠獲取掃描部位精確的圖像，通過上面提到的冠狀動脈鈣化斑塊體積的評價做出定量的檢查，判斷患者冠狀動脈鈣化病情的情況。這種診斷手法已經普遍適用于臨床實踐，作為科學研究和病情評價的主要方法。但是電子束CT掃描的成本較高，若要得到廣泛的推廣使用還需要很長的時間[6]。

4.2 螺旋CT

在醫學科學不斷發展進步之下，出現了螺旋CT進行尿毒癥冠狀動脈鈣化病情的評價和診斷，通過診斷效果分析研究發現，電子掃描CT與螺旋CT在診斷效果上沒有太大的差別，而且這是代替電子掃描CT最佳的手段。

CT的診療手段雖然具有直觀性和有效性，但是在實際檢查中過程很繁瑣，診斷比較復雜，而現如今冠狀動脈鈣化患者比例在不斷增加，考慮到患者自身經濟承擔狀況和身體的承受能力，研究者在不斷的探索新的方法用于這種疾病的診斷，力求以最簡單的原理和方法診斷病情，這種想法實現的前提條件就是對尿毒癥冠狀動脈鈣化機制有一個清晰的了解和掌握，可見這種研究的重要性。比較簡單和常用的診斷手法主要有以下兩種。

4.2.1 脈搏沖和血脂濃度

有研究者在不斷地研究冠狀動脈鈣化與身體其他指標之間的聯系，有研究通過冠狀動脈鈣化和動脈脈搏彈性的相關關系實驗，其中動脈血管的彈性用脈搏波速度來測量，冠狀動脈鈣化程度利用電子束CT掃描觀察，研究證明動脈的僵化程度與鈣化有正相關關系，通過公式回歸分析表明，這種關系成正比，所以在臨床診斷中，可以利用脈搏波速度對尿毒癥冠狀動脈鈣化進行參考診斷[7]。此外，上面已經提到，冠狀動脈的發病因素與血脂濃度具有密切的聯系，所以血脂濃度測定高低也能作為一種比較簡便的參考指標。

4.2.2 肌鈣蛋白I、T

對尿毒癥進行透析治療但是沒有心血管疾病的患者進行了肌鈣蛋白I和T的測定，然后利用螺旋CT的方法對其冠狀動脈的鈣化程度進行分析檢查，之后的結果分析和討論中去除了其他因素的影響，比如患者年齡的不同，是否有糖尿并和以往心血管疾病及透析治療時間等之后，得出結論，冠狀動脈鈣化與肌鈣蛋白I、T是顯著正相關，所以利用肌鈣蛋白T、I的含量來評價冠狀動脈鈣化的嚴重程度，可以作為一種有效的參考。

我們必須明確，以上所說的方法其實都只是一種診斷上的輔助方法，并不能絕對得去看。要想對尿毒癥患者冠狀動脈鈣化程度有精確的評價，需要對其鈣化機制有清楚的研究和認識，才能制定有效的診斷和評價方法。

5 尿毒癥冠狀動脈鈣化的治療

目前對于冠狀動脈鈣化的治療手段和方法主要的目的是對鈣化癥狀減緩或者盡量降低，有很多學者在不斷研究治療的藥物，例如Henein等人的研究分析結果表明，利用他汀類藥物能夠有效的降低造成冠狀動脈狹窄相關的LDL-C，而對于鈣化沒有影響[8]。除此之外，治療中還用了人工介入治療，即采用手術的辦法在冠狀動脈初加裝支架，保證正常的血液流動和身體技能，但是如果冠狀動脈鈣化比較嚴重時，限制了支架的充分擴張，導致支架變形和貼壁不嚴，增加了造成其他病變的風險，例如血栓梗塞等等[9]。對于尿毒癥患者，最主要和有效的治療辦法就是通過降低血液中鈣磷乘積，以降低鈣化速度，延緩冠狀動脈的鈣化進程，主要的藥物治療手段是采用鈣磷制劑，以維持血液中鈣磷的正常濃度水平，在臨床實踐的治療過程中發現，含鈣的磷制劑具有較好的治療效果，能更好的控制冠狀動脈鈣化速度。

此外有臨床試驗采用羥乙基雙磷酸鹽對尿毒癥血液透析治療患者使用，供量200 g/d，14天作為一個療程，總共三個療程的治療。每次在服用這種藥物之后對鈣化進行檢驗，研究發現實驗組在服用了羥乙基雙磷酸鹽之后，其鈣化板塊面積沒有明顯的增加，綜合積分要比對照組效果好，這說明羥乙基雙磷酸鹽對延緩尿毒癥血液透析患者鈣化有一定的作用[10]。而且有研究在進行透析時采用低鈣或者含低鈣磷的透析液替代了原來普通的透析液，發現血液中鈣磷濃度保持在一個正常水平，能夠有效維持鈣磷乘積，也就能夠有效控制鈣化進程。目前有很多的治療手段，方法也不同，相信在以后醫學的發展研究中，能夠對冠狀動脈鈣化機制能夠有清晰的認識，也能找到有效的治療方法。

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ISSN.2095-6681.2017.26.13.03

本文編輯：劉欣悅