胃腸間質瘤CT和MRI表現及漏誤診分析

廣東省江門市新會區人民醫院影像中心 （廣東 江門 529100）

郭曉婷 譚仲倫

胃腸間質瘤CT和MRI表現及漏誤診分析

廣東省江門市新會區人民醫院影像中心 （廣東 江門 529100）

郭曉婷 譚仲倫

目的探討胃腸間質瘤CT和MRI表現、分析漏診和誤診的原因。方法回顧性分析20例經病理證實的胃腸道間質瘤CT和MRI表現，15例行CT檢查，5例行MRI檢查。結果單發19例(發生于胃12例，小腸4例，直腸1例，腸系膜2例)；多發1例(發生于乙狀結腸系膜和空腸)。表現為圓形或類圓形腫物，邊界清晰,向腔外、腔內或跨壁生長的腫物，長徑約2-10cm。CT平掃密度不均勻，多有壞死、囊變，可見Torri-celli-Bernoulli征；T1WI為不均勻低信號，T2WI為不均勻高信號，DWI為高信號。增強掃描腫物實性部分不均勻明顯延遲強化。漏診2例，均位于充盈不佳的胃體部。誤診3例，2例誤診為囊腺癌；1例誤診為直腸癌。結論胃腸間質瘤發生部位多變，充分的腸道準備和掌握其CT和MRI的表現，有助于避免漏診和誤診。

胃腸間質瘤；計算機體層攝影；磁共振；誤診；漏診

胃腸間質瘤(gastrointesttinal stromal tumors, GIST)是起源于胃腸道間質干細胞(cajal cell)的間葉性腫瘤。筆者對本院經手術和病理證實的20例胃腸間質瘤進行回顧總結，探討其CT和MRI表現并分析導致其漏診和誤診的原因，旨在提高診斷的準確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料回顧分析本院2010年4月～2015年5月經手術和病理證實的20例胃腸間質瘤患者的資料，15例行CT檢查，5例行MRI檢查。男性7例，女性13例，年齡為60～88歲，年齡中位數為67歲。其中5例因外傷急診掃描而包及病變，所有患者有腹部不適、腹痛、腹部包塊或便血病史，病程1周～3年，多數為1周～1月。

1.2 設備及掃描方法CT掃描采用Maconi Ultra

2 結 果

2.1 CT和MRI表現15例患者行CT掃描，5例患者行MRI掃描。胃底5例，胃體7例，空腸2例，回腸2例，小腸系膜2例，乙狀結腸系膜和空腸(多發)1例，1例發生于直腸。病灶為圓形或類圓形，與周圍分界清晰，其中6例為淺分葉狀，腫物最大徑約2～10cm。CT平掃為軟組織密度，除1例直徑為2mm腫瘤密度均勻外，余密度不均勻，內部均可見低密度壞死區，3例壞死物經破潰口排出與腸腔相通，可見空氣進入壞死區。T1WI為低信號，T2WI為高信號，信號不均勻，部分出血灶表現為斑片狀高信號，DWI為高信號，ADC低信號。增強掃描病灶明顯強化，靜脈期(門脈期)強化程度較動脈期明顯，腫瘤壞死、液化部分無強化。

2.2 術前漏診、誤診情況術前2例漏診，誤診3例。漏診2例均發生于胃體部，患者均因外傷急診掃描而未行腸道準備，導致胃體舒張不良而漏診病灶。誤診3例，2例病灶來源于腸系膜而腫物位于盆腔附件區而誤診為囊腺瘤；另外1例發生于直腸，粘膜下囊狀腫物，術前誤診為直腸癌。

3 討 論

3.1 臨床特點胃腸間質瘤(Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST)是Mazur[1]于1983年首次提出一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤。胃腸道間質瘤多發于中老年患者，40歲以下少見，男女發病率無明顯差異[2]。GIST大部分發生于胃(60～70%)和小腸(20～30%)，結直腸約占5%，食道、腸系膜、網膜及腹腔后罕見，不足5%。轉移主要在肝和腹腔。GIST的主要癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性。胃腸道出血是最常見癥狀。常見癥狀有腹痛、包塊及消化道出血及胃腸道梗阻等。腹腔播散可出現腹水，惡性GIST可有體重減輕、發熱等癥狀[3,4]。

3.2 CT和MRI表現胃腸間質瘤可發生于消化道及網膜、腸系膜和后腹膜，以胃和小腸多見，本組發生于胃和小腸占73%(14/20)，與文獻報道相符。腫塊一般較大，對周圍組織推壓、壓迫為主，極少引致消化道梗阻，本組中腫塊最大徑約2～10cm，均未見腸梗阻。腫物一般呈圓形或類圓形，可呈分葉狀，與周圍組織分界清晰，鈣化少見，易出血、變性、壞死、囊變致密度不均勻。CT掃描腫物為軟組織密度，密度多不均勻，腫瘤內部壞死、囊變、破潰，與空腔臟器相通，空氣進入腫瘤內部，表現為“Torri-celli-Bernoulli”征(如圖1-3)，有學者認為這是診斷胃腸間質瘤的可靠征象[5]，亦有研究認為此征象提示腫瘤危險度高，本組有3例(3/20)見此征象。MRI顯示腫物信號不均勻，T1WI為不均勻低、等信號，T2WI為不均勻高信號，腫物壞死、液化部分為更長T1更長T2信號，腫物出血由于時間不同，T1WI及T2WI信號強度不同。腫瘤實質部分DWI為高信號，ADC為低信號，提示擴散受限。增強掃描腫物不均勻明顯強化，壞死、出血區無強化。GIST可發生轉移，以肝臟多見。

3.3 漏診、誤診分析本研究中有2例漏診、3例錯診，共占本研究的25%(5/20)之多，分析其原因顯得尤為重要，筆者認為可以歸納為以下兩點：

3.3.1 檢查前腸道準備不足：充盈不良的管壁容易掩蓋病變導致漏診，而且不利于腫物定位。回顧分析本研究漏診的2例胃腸間質瘤病例均發生于因腹部外傷而未予腸道準備的急診患者，腫物位于收縮狀態的胃體部而導致首診漏診(如圖4-6)。腸道準備的意義是為了引入對比劑充分擴張腸管，避免腸壁小病變的漏診，同時也有利于病變的定位。國內張聯合[6]首先報道采用2.5%等滲甘露醇作為腸道陰性對比劑，其等滲而不被腸道吸收，同時可加快小腸蠕動而縮短腸管充盈時間，CT值與水相仿而避免陽性對比劑掩蓋強化腸壁粘膜和小病變。文獻報道[7]，充分的腸道準備加以增強掃描，能清晰顯示粘膜下小結節，明顯提高直徑≥4mm腫瘤的檢出率。

圖1-3 胃體部胃腸間質瘤，胃體部外生性腫物，腫物密度不均勻，增強掃描（圖2,3）腫物不均勻延遲強化，局部粘膜尚完整，腫瘤內部壞死破潰與腸腔相通，可見空氣進入腫物內部（圖2,3白箭頭）。圖4-6 胃體部胃腸間質瘤，胃體部內生性腫物，腫物密度不均勻，增強掃描（圖5,6）腫物不均勻延遲強化，首診誤認為收縮胃壁而漏診。圖7-12 乙狀結腸系膜胃腸間質瘤，盆腔區類圓形囊實性腫物，稍短T1長T2信號為主（圖7、8），囊壁厚薄不均，以等T1長T2信號。擴散加權成像，實性部分DWI為高信號（b=1000mm/s）（圖9），ADC（圖10）為低信號。增強掃描（圖11、12）實性部分不均勻強化，囊性部分無強化。

3.3.2 腫瘤的發病部位廣泛及CT和MRI表現的多樣性：胃腸間質瘤可發生于口腔至肛門的消化道及網膜、腸系膜、后腹膜等，同時其CT和MRI征象與相應部位的其他腫瘤存在重疊而容易導致誤診。①起源于消化道壁胃腸間質瘤容易誤診為消化道癌、惡性淋巴瘤、平滑肌瘤等。消化道癌起源于粘膜層，表現為局部粘膜中斷、破壞和軟組織腫塊，晚期常常引起消化道梗阻；本組研究中一例起源于直腸的胃腸間質瘤表現為囊性腫物，首診誤診為直腸癌，但通過回顧分析，病變節段直腸粘膜尚完整可資鑒別。惡性淋巴瘤發生于胃部引起胃壁增厚，胃粘膜增粗、僵硬及小龕影，發生于小腸的可見“夾心面包征”和“動脈瘤樣腸腔擴張征”，胃腸間質瘤無上述典型征象。②起源于網膜、腸系膜的胃腸間質瘤容易定位困難導致誤診。本研究中2例病灶來源于腸系膜而腫物位于盆腔附件區而誤診為囊腺癌(如圖7-12)，對于定位困難者，文獻報道[8-10]，可結合冠狀位、矢狀位重組圖像多方位觀察腫物與鄰近器官的關系以及通過MIP重組顯示供血血管和腫物來源有助于診斷。對于一些極少見部位的間質瘤，如腹膜后間質瘤的病例，往往是需要手術和病理最終確診。

總之，胃腸間質瘤發病部位廣泛，CT和MRI表現具有一定的特征性，檢查前充分的腸道準備及掌握其CT和MRI的表現，注意與腹部其他腫瘤的鑒別，是提高診斷的正確率和避免漏診和誤診的關鍵。

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CT and MRI Features of Gastrointestinal Stromal Tumor and Missed Diagnosis and Misdiagnosis Analysis

GUO Xiao-ting, TAN Zhong-lun.Imaging Center, People's Hospital of XinHui Distric, Jiangmen, 529100, Guangdong Province, China

ObjectiveTo discuss the CT and MRI features of gastrointestinal stromal tumor(GIST) and analyse the reasons of missed diagnosis and misdiagnosis.MethodsThe CT and MRI imaging of 20 cases with GIST proved by pathology were retrospectively analyzed, of which 15 cases and 5 cases underwent CT and MRI respectively.Results19 cases had solitary masses (12 in stomach, 2 in small intestine, 3 in colon and 2 in mesentery), Multiple was 2 case which were found in mesocolon pelvinum and jejunum. They were round or oval shapes from 3 to 10 cm with clear boundary, growth intraluminal, exophytic or dumbbell. With CT non-enhanced scan, the tumors were non-homogeneous texture with cystic or necrotic changes, some of them could see “Torri-celli-Bernoulli" sign. With MRI, the tumors appeared as heterogeneous hypointensity on T1WI, heterogeneous hyperintensity on T2WI and hyperintensity on DWI. With contrast enhanced scan. The parenchyma of tumors were intensifed and enhancement was more obvious in the venous phase than in the arterial. 2cases were missed diagnosis which in the body of stomach. 3 cases were misdiagnosis, which 2 cases as cystadenocarcinoma and 1 case as rectal carcinoma.ConclusionThe location of GIST is changeable. Adequate bowel preparation and master of their CT and MRI features, which are helpful to avoid missed diagnosis and misdiagnosis.

Gastrointestinal Stromal Tumor(GIST); Computer Tomography; Magnetic Resonance Imaging; Missed Diagnosis; Misdiagnosis

R445.3；R735

A

郭曉婷，女，醫學影像診斷專業，主治醫師，主要從事影像診斷工作

郭曉婷Z螺旋CT機或 Philips Ingenuity 64排螺旋CT機，120Kv，200mA，掃描層厚5mm，螺距1.2～1.5(Ultra Z)/掃描層厚0.67，螺距1.5(Ingenuity)，無間隔重建，重建層厚為2～5mm，平掃后增強掃描，采用肘靜脈按1～2ml/kg的總量，流速為3～5ml/s注射碘海醇(300mgI/ml，北京北陸)，分別于注射后30S，60S掃描動脈期和靜脈期。MRI掃描采用Siemens 1.5T avanto syngo掃描儀，常規掃描軸位T1WI、T1WI-FS、T2WI-FS、DWI及冠狀位T2WI序列，掃描參數：T1WI：TR/TE 138ms/4.76ms，T1WI-FS：TR/TE 5.58ms/2.38ms，T2WI-FS：TR/TE 3606ms/85ms，冠狀位T2WI：TR/TE 800ms/90ms；增強掃描對比劑采用10%Gd-DTPA(廣州康臣藥業)，劑量以0.1～0.2mmol/ Kg計算，分別行軸位、冠狀位、矢狀位T1WI增強掃描。DWI采用EPI序列，TR/TE=4766ms/81ms，b=50s/ mm2、400s/mm2、800s/mm2。5例外傷患者因病情所限未予腸道準備。

2016-04-06

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.014