子宮內膜間質肉瘤的MRI表現（附8例報告）

福建醫科大學附屬漳州市醫院影像科 （福建 漳州 363000）

王連金 詹阿來 黃慶文

子宮內膜間質肉瘤的MRI表現（附8例報告）

福建醫科大學附屬漳州市醫院影像科 （福建 漳州 363000）

王連金 詹阿來 黃慶文

目的分析子宮內膜間質肉瘤的MRI特點，提高該病的診斷水平。方法回顧性分析我院經手術病理證實的子宮內膜間質肉瘤8例，討論其MRI表現。結果宮腔內息肉生長型2例，其中1例穿透子宮壁全層種植于腹盆腔腸管表面；肌層腫塊型1例；肌層浸潤型3例；盆腔腫塊型2例、均為肌瘤術后病例，其中1例伴子宮肌層結節。實性腫瘤7例、2例伴壞死，囊實性腫瘤1例。腫瘤的實性成分在MRI的T1WI多呈等信號，T2WI多呈稍高信號，DWI信號明顯增高，增強掃描強化明顯。結論子宮內膜間質肉瘤MR表現可分為四種類型：息肉生長型、肌層腫塊型、肌層浸潤生長型、盆腔腫塊型；大多為實性腫塊。當看到MR上有上述表現，特別是有浸潤性生長表現，同時實性成分于DWI上信號明顯增高、增強掃描明顯強化的病例，應考慮子宮內膜間質肉瘤的可能。

子宮內膜間質肉瘤；磁共振成像（MRI）

子宮內膜間質肉瘤(endometrial stromal sarcomas，ESS)是一種少見的惡性腫瘤，約占所有子宮惡性腫瘤0.2%，占子宮肉瘤的10%～15%[1]。國內外對其本病報道并不少見，但影像學方面的報道并不多見、尤其對MRI表現的報道更少。現收集我院自2010年至2015年10月經手術病理證實的ESS共8例，分析其MRI表現，提高術前診斷準確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料8例患者均為女性，年齡23～60歲，平均年齡41歲；2例已絕經；1例圍絕經；5例為育齡女性，其中2例分別為子宮肌瘤剔除術后及子宮肌瘤行子宮全切術后病例，2例年齡小于30歲、其中1例為未婚未育女性。臨床表現為絕經后陰道流血或流液2例，月經過多2例，腹痛2例，體檢發現2例。實驗室檢查CA125升高3例。

1.2 設備及參數8例腹部MR掃描采用飛利浦雙梯度Achieva1 1.5T超導型MR系統；患者仰臥位，采用腹部線圈，常規FSET2WI(包括冠狀位、矢狀位及橫軸位)、FFET1WI、DWIBS，層厚/層距：5mm/1mm；增強使用釓噴提酸葡甲胺(Gd2DTPA)、經肘靜脈注射，劑量0.1mmol/kg、流速1.5ml/s，行橫軸位及矢狀位3D-增強掃描。

2 結 果

8例均為外科手術、病理證實為低分化ESS。2例表現為宮腔內腫塊，均累及子宮肌層，其中1例穿透子宮壁全層種植于腹盆腔腸管表面，并伴有大量腹水；1例表現為肌層內腫塊，并見一小破口；3例表現為子宮肌層浸潤性生長，突破漿膜外累及鄰近一側卵巢固有韌帶及脈管、并沿輸尿管及卵巢靜脈蔓延，2例同時向內突向宮腔；2例子宮肌瘤術后病例表現為盆腔多發腫塊，肌瘤剔除術后病例者同時伴有子宮肌層腫塊、腹壁切口旁多發結節及腫塊，2例病灶均浸潤鄰近腸管或盆壁、輸尿管，其中1例浸潤髂內靜脈。腫塊均較大，最大病灶均大于5cm。實性腫瘤7例，囊實性1例。腫瘤實性成分在TIWI多呈等信號，T2WI多呈等或稍高信號于肌層信號，伴有壞死時信號不均呈混雜性；DWI上實性成分信號明顯增高，增強掃描實性成分呈明顯強化，囊性成分于T2WI上信號明顯增高、于T1WI上呈稍低信號，增強掃描囊壁呈網格線樣明顯強化。

3 討 論

3.1 病理特點ESS是子宮肉瘤中的一種，可來源于成熟的子宮內膜間質細胞、也可來源于具有潛在內膜間質分化能力的細胞。局部浸潤、脈管內瘤栓和易復發是其三大特點。瘤體質軟，一般為黃色或淡黃色，腫瘤內血管豐富[2]。傳統病理上根據細胞核分裂數小于或大于10個每高倍視野分為低度惡性子宮內膜間質肉瘤(1ow-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS)和高度惡性子宮內膜間質肉瘤(high-grade endometrialstromal sarcoma，HGESS)。2003世界衛生組織(WHO)將子宮內膜間質腫瘤(ESTs)按組織學類型新分為：①子宮內膜間質結節(ESN)；②低度子宮內膜間質肉瘤(LGESS)；③未分化子宮內膜間質肉瘤(UES)；ESN屬于良性結節，低度惡性ESS相當于新分型中的第二類，通常表現為子宮肌層浸潤及脈管宮旁組織受侵，復發率高，但較少出現淋巴結轉移[3]；HGESS少見，5年存活率低，遠側轉移及淋巴結轉移多見[4]。免疫組化有報道認為CD10是ESS最特異性抗體[2]。本組病例8例均為LGESS，無1例出現淋巴結轉移，CD10均為陽性，與上述相符。

3.2 臨床表現本病多見于育齡女性及中老年婦女，相對于其它子宮惡性腫瘤而言，年輕女性多見[3]；本組8例中5例為育齡女性。臨床表現無特異性，多因月經過多、陰道不規則流液或流血、絕經后陰道出血、腹痛或盆腔包塊所致壓迫癥狀而就診。腫瘤可發生于宮體、宮腔，多同時受累；也可以在子宮內膜異位、子宮腺肌癥中發生。子宮外的ESS較少見，發生部位與子宮內膜異位癥好發部位相似[2]。本組病例中2例發生于宮腔外者均為年輕女性，雖無明確的子宮內膜異位或子宮腺肌癥病史，但均有肌瘤手術病史、不排除手術過程中引起的內膜異位。

3.3 影像學表現ESS發病率較低，術前診斷有一定困難，MRI是一種非侵襲性的檢查方法，其組織對比度高、能任意方位成像，平掃即能顯示病灶的組織學及形態學特征，增強掃描能顯示腫瘤的血供特征，同時DWI和ADC值的測量在子宮肉瘤的良惡性鑒別上具有重要意義[5]，是ESS術前首選的檢查方法，在ESS診斷及鑒別診斷中發揮著重要的作用。通過復習文獻并結合我院8個病例，ESS的MRI征象主要有：⑴瘤體通常較大，最大徑多超過5cm。⑵MRI根據組織成分不同可分為實性、囊實性或囊性腫塊。腫塊實性成分及囊性病灶內間隔于TIWI上類似于肌層信號、于T2WI上稍高于肌層信號、于DWI上信號明顯增高，腫塊可伴有出血、壞死；本組7例表現為實性、2例伴壞死，1例表現為囊實性。動態增強掃描腫塊的實性部分及囊性病灶間隔多呈明顯、漸進性、向心性強化，強化程度高于肌層[2]。我院8例未行動態增強掃描，實性部分符合明顯強化特點(見圖1-12中增強掃描圖像)。⑶依據形態學及發生部分可分為4種類型：宮腔息肉生長型：表現為基底較寬、突向宮腔內的軟組織腫塊，通常有肌層浸潤、與肌層分界欠清，甚至穿透肌層累及宮旁組織；本組有2例(見圖1-4)，其中1例穿透宮壁全肌累及宮腔外、種植于腹盆腔。肌層浸潤生長型：表現為子宮肌層浸潤生長的腫塊，邊界不清，常累及子宮內膜、也可沿脈管及突破漿膜層累及宮旁組織，該型病變的腫瘤細胞多來源于肌層內的具有潛在分化能力的細胞，而非子宮內膜；本組病例此型最多、有3例，其中2例直接浸潤子宮內膜(見圖5-8)。盆腔腫塊型：其發生部分與子宮內膜異位好發部位相似，常同時伴有子宮肌層內結節或腫塊(見圖9-10)。肌層腫塊型：表現為肌層內腫塊，邊界相對浸潤型清楚、但無包膜，腫塊局部緊貼宮腔、兩者界限通常欠清，尚可見內膜結構(見圖11-12)。Koyama T[6]認為腫塊延著血管、脈管或韌帶擴散是ESS特征之一，本組5例符合上述特點。Samia Gabal等報道1例LGESS 經靜脈侵犯至心臟[7]，本組3例均見脈管癌栓(見圖13-15)。⑷ESS可以在子宮腺肌癥，子宮內膜異位癥的基礎上發生[2]；我院8例均未見子宮腺肌癥或子宮內膜異位征象，但2例曾行子宮肌瘤手術，未能完全排除手術所致子宮內膜異位。

圖1-4均為60歲絕經后女性，宮腔息肉型，圖1、3和圖2、4分別為T2WI及增強圖象，其中圖1-2為囊實性腫塊、部分層面穿透子宮全層累及宮腔外并腹盆腔種植，并大量腹水，細箭所指為宮腔內病灶、粗箭所指為宮腔外病灶；圖3-4呈實性；實性及囊性間隔明顯強化。圖5-8為23歲未婚未育病例，肌層浸潤型、并直接浸潤子宮內膜（箭頭所指），圖5-8分別為橫斷位T2WI、DWI、失狀位增強掃描及T2WI，DWI上為明顯高信號、增強掃描明顯強化。圖9-10為28歲子宮肌瘤剔除術后病例，盆腔腫塊型，分別為T2WI及DWI圖象，盆腔多發腫塊，同時伴有子宮肌層結節（箭頭所指），T2WI上呈稍高信號、DWI上信號明顯增高。圖11-12為38歲，肌層腫塊型，分別為T2WI及增強掃描圖像，宮底巨大腫塊，上緣見一破口，宮腔受壓向下移位、與腫塊界限欠清，實性成分呈明顯強化，并見無強化壞死區。圖13-15中箭頭所指為右卵巢靜脈內癌栓，圖14中顯示同一病例病理平滑肌組織中大量子宮內膜間質細胞、圖15中箭頭所指顯示脈管內大量瘤栓（HE×40）。

3.4 鑒別診斷⑴宮腔內腫塊型主要應與子宮內膜息肉、子宮內膜癌鑒別；典型的息肉表現為邊界清楚的宮腔內腫塊、蒂一般較細、與肌層邊界清楚，而ESS其形態較不規則、基底部較寬、通常有淺肌層浸潤；子宮內膜癌于T2WI上信號相對較低，強化不及ESS明顯。⑵肌層腫塊型主要與子宮腺肌瘤、子宮平滑肌肉瘤及不典型子宮肌瘤鑒別。子宮腺肌瘤也可表現為無明顯邊界的類似腫塊影，但在T1WI上及T2WI上其信號比肌層信號低，伴有出血時例外[8]，在臨床上通常有周期性腹痛癥狀。不典型子宮肌瘤及子宮平滑肌肉瘤有時與肌層腫塊型ESS難以鑒別；但子宮肌瘤無浸潤性表現；平滑肌肉瘤通常可見假包膜、囊變壞死較ESS更常見，且淋巴結轉移多見，而ESS多表現為直接浸潤，淋巴結轉移少見。⑶肌層浸潤生長型主要與子宮腺肌癥相鑒別，子宮腺肌癥一般表現為肌層彌漫性受累，在T1WI和T2WI上其信號比肌層信號低，其典型的臨床癥狀是周期性腹痛。兩者比較容易鑒別。⑷盆腔腫塊型主要與卵巢原發惡性腫瘤及盆腔轉移瘤鑒別。ESS除原發于卵巢外，卵巢大多正常，且常同時伴有子宮肌層內結節或腫塊；而卵巢ESS極罕見、且多雙側出現，常與子宮內膜異位密切相關[9]。盆腔轉移瘤有相關病史，腹水常見。

在臨床工作中，ESS無特異的臨床表現，需要鑒別的病種較多，尤其是宮腔外的病灶，最終確診仍需依靠組織活檢及病理。

4 小 結

ESS是一種少見的子宮惡性腫瘤，可以直接來源于成熟的子宮內膜間質細胞或右潛在內膜間質分化能力的細胞。具有局部浸潤、脈管內瘤栓和易復發的特點。依據組織成分不同MRI上可表現為實性、囊實性及囊性腫塊，依據發生部分及形態學不同可表現為：宮腔息肉生長型、肌層腫塊型、肌層浸潤生長型、盆腔腫塊型四種類型。當看到MR上有上述表現，特別是有浸潤性生長表現，同時實性成分DWI上信號明顯增高、增強掃描明顯強化的，應考慮ESS的可能。

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MRI Findings of Endometrial Stromal Sarcomas: 8 Cases Report

WANG Lian-jin, ZHAN A-lai, HUANG Qing-wen. Department of Imaging, Zhangzhou Affliated Hospital of Fujian Medical University

ObjectiveTo summarize the magnetic resonance imaging (MRI) features of endometrial stromal sarcomas and improve the diagnosis.MethodsMRI findings of 8 cases of my hospital proved by pathology, discuss the imaging (MRI) fndings.Results2 cases were polypoid mass, 1 of these penetrated the wall of uterus and planted the surface of intestines in abdominal and pelvic cavity, 1 case was intramural mass;3cases was diffuse myometrial; 2 cases were huge pelvic mass,which both had a history of leiomyoma of uterus incision,1 of these with mural nodules .7 cases solid mass,2 of 5 with necrosis;1 case solid-cystic mass.On MRI images, the signal intensity of the solid component of mass was often iso-intense on T1-weighted images(T1WI) and little yperintensity on T2-weighted images (T2WI)and much hyperintensity on diffuse images (DWI),which enhanced obviously after the administration of the contrast medium.ConclusionThe magnetic resonance imaging (MRI) findings of endometrial stromal sarcoma present 4 pattererns: polypoid mass in ,intramural mass,diffuse myometrial,huge pelvic mass. Most of endometrial stromal sarcomas are solidmass.When fnding the imaging of above-menttioned,expecially with infltrated developing, and the the solid components on diffuse images were much hyperintensity and enhanced obviously, may sugest thediagnosis of uterine endometrial stromal sarcoma.

Endometrial Stromal Sarcomas; Magnetic Resonance Imaging

R711.32

A

2016-04-08

王連金 女，醫學影像學專業，主治醫師，主要研究醫學影像診斷學包括X線、CT及MRI診斷

王連金

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.012