脈沖射頻術治療難治性胸段帶狀皰疹后神經痛的臨床觀察

汪洋 趙喜燕 王洪飛

水利部黃河水利委員會黃河中心醫院 鄭州 450003

脈沖射頻術治療難治性胸段帶狀皰疹后神經痛的臨床觀察

汪洋 趙喜燕 王洪飛

水利部黃河水利委員會黃河中心醫院 鄭州 450003

目的 觀察脈沖射頻治療難治性胸段帶狀皰疹后神經痛的效果并分析其影響因素。方法 選擇2011-12—2015-12間因難治性胸段帶狀皰疹后神經痛患者入院接受治療的42例患者。均在C型臂引導下進行脈沖射頻治療。治療效果評價采用簡化McGill疼痛問卷表。結果 42例患者經治療后有效40例，術后12個月復發2例。治療前、治療后1周、3個月、12個月的簡式McGill疼痛問卷表(SF-MPQ)分值分別為(24.48±4.36)、(13.68±5.23)、(8.78±3.26)、(6.16±3.46)，除術后3個月與術后12個月SF-MPQ差異無統計學意義(P>0.05)外，其他數據差異有統計學意義(P<0.05)。患者均未出現嚴重不良反應。結論 采用脈沖射頻術治療難治性胸段帶狀皰疹后神經痛，患者疼痛能夠迅速緩解，生活質量得到顯著提高，臨床療效較為顯著，無嚴重不良反應。

脈沖射頻術；難治性；胸段帶狀皰疹后神經痛

帶狀皰疹后神經痛(post herpetic neuralgia，PHN)是指急性帶狀皰疹患者在臨床治愈后，疼痛仍持續超過1個月者[1]。帶狀皰疹中PHN占6.5%～18%，甚至高達30%[2]。頑固性PHN對患者日常生活造成嚴重影響，使患者生活質量降低，經濟負擔加重[3]。2011-12—2015-12，我們選擇42例難治性胸段PHN患者，均在C型臂引導下進行脈沖射頻治療。現將治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者，男18例，女24例；年齡65～80歲，平均73.8歲。病變部位：T5～T11節段，受損節段數量：1～4節，平均2.5節。病變區域主要表現為皮膚色素沉著或伴有散在的水泡瘢痕。患者存在痛覺過敏或是超敏，皰疹后疼痛持續時間為8個月～8 a，平均3.6a。所有患者曾接受加巴噴丁、普瑞巴林聯合非甾體類及阿片類鎮痛藥物聯合治療1個月，效果不佳或無法耐受。部分患者行受損節段皮內阻滯或肋間神經阻滯，但治療效果較差。本組患者在本次治療前、治療后1周、3個月、12個月在我院進行疼痛評價，所有疼痛評價均由經驗豐富的醫師進行。

1.2 儀器設備 碘海醇造影劑、C型臂、射頻穿刺針、射頻治療儀。

1.3 操作方法 (1)穿刺：取俯臥位，用薄枕墊在腹部。選擇患側對應的棘突間隙旁3.0～4.5 cm為穿刺點，消毒后鋪無菌巾。局麻穿刺點后在C型臂X線透視下采用射頻穿刺針保持與軸位、水平位呈45°角進行操作。最終保持針尖在側位像椎間孔后上1/3象限處，正位像針尖在兩側小關節連線上[4]。(2)神經根造影：在C型臂X線透視下由穿刺針注入0.5 mL造影劑，可見造影劑沿著神經根呈彌散狀分布。(3)測試：在2 Hz頻率和電壓0.2～0.4 V條件下測試運動神經，測定相應節段的肋間肌顫動且跳動感放射至胸或腹部。感覺神經測試采用50 Hz頻率，電壓為0.2～0.4 V，患者自我感覺溫熱、麻刺感、溫熱或過電感覆蓋原疼痛區域并向胸或腹部放射。(4)脈沖射頻：參考患者自我感受和對疼痛的耐受度，將測試溫度設置到42℃～45℃范圍內進行波動，設置射頻的頻率為2～4 Hz，脈沖寬度設為20～30 ms，脈沖持續時間設定為8～15 min。

1.4 療效評價 (1)簡式McGill疼痛問卷表(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ)：在進行第一項評價時，需要按照每一題向患者進行提問，參考患者的答案進行疼痛程度評價，并在對應的級別作記號。進行第二項評價時，設置線段總長度為10 cm，將刻度以mm為單位進行細分，讓患者參考自身感受在對應圖紙上畫出疼痛感受對應的點。在進行第三項評價時需要參考患者主觀感受在對應分數上做出記號。總評時需要參考疼痛分級指數評定(pain rating index，PRI)、視覺模擬評定(visual analogous scale，VAS)、現時疼痛強度評定(present pain intensity，PPI)進行綜合評價，總分越高，則患者疼痛越嚴重[5]。(2)療效標準：基本痊愈是指SF-MPQ評分降低在10分以上，隨訪3個月未復發；未愈合是指SF-MPQ評分降低程度在10分以內，或隨訪3個月后復發。(3)評價時間：對患者治療效果進行連續時間點評價，記錄時間分別選擇為術前、術后1周、術后3個月、術后12個月。

1.5 統計學方法 數據均采用SPSS 18.0進行分析處理，采用非參數檢驗中的單樣本Kolmo gorov-Smirnov檢驗PRI、VAS、PPI、SF-MPQ總分等疼痛評分進行正態性檢驗，符合正態分布要求的變量采用均數±標準差形式表示，組間數據比較采用單因素方差分析，進一步采用LSD兩兩比較。若數據不符合正態分布，則采用中位數和四分位數間距兩種形式表示，組間數據比較采用非參數檢驗的秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組42例患者均能夠接受手術，未出現任何嚴重不良反應。治療后3個月內40例 (95.24%)基本痊愈。2例患者隨訪3個月，SF-MPQ評分由21分降低到12分，1a隨后疼痛復發，SF-MPQ增加到19分。量表評分的評價指標數據均符合正態分布(P<0.05)，因此可以采用單因素方差分析對比各時間點的評分指標。4個時間組患者的PRI、VAS、PPI和SF-MPQ總分差異均有統計學意義(P<0.05)，且治療前與治療后各時間段評價指標比較，3個月、12個月的PRI、VAS和SF-MPQ相比差異無統計學意義(P>0.05)。余各項指標差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 脈沖射頻術治療難治性胸段 PHN 的臨床效果評價

注：*各時間點評價指標比較有顯著差異(P<0.05);**治療前與治療后1周、3個月的各評價指標之間比較有顯著差異(P<0.05)，治療后3個月、12個月的PRI、VAS和SF-MPQ相比有顯著差異(P<0.05)

3 討論

射頻熱凝術的主要作用機制是可控溫度作用于在神經根、神經干及神經節等位置，使蛋白質凝固變性，痛覺神經信號傳導通路受阻，持續抑制突觸活動[6]。由于射頻熱凝術是一種典型的破壞性治療，因而患者可能在術后出現神經性并發癥，如肌肉麻木，甚至是痛性麻木，肌肉萎縮等，少部分患者存在瘙癢感、蟻爬感、疼痛復發等并發癥。

脈沖射頻術通過電流而間歇發出，頻率設置為2 Hz，射頻電流每次持續時間為20 ms，可在神經組織周圍形成較高電壓[7]。在射頻電流持續后存在480 ms的間歇期，此時目標神經的周圍組織內熱量向周圍擴散，設定電極尖端溫度為固定值，若溫度超過設定值，電極前端溫度傳感器反饋目標神經周圍組織溫度，而系統則會根據情況對射頻電壓進行自動調節，以確保設定溫度，保證射頻產熱的熱量能夠充分散發，從而能將神經熱離斷效應有效避免，預防患者術后存在感覺減退、酸痛或灼痛，防止損傷運動神經。脈沖射頻術用脈沖電流直接作用在針尖垂直的神經位置，形成高電壓場，使神經處于脈沖射頻電流環境中，脊髓背角淺層神經元間接激活，神經髓鞘細胞功能改變，抑制神經纖維電生理傳導，進一步對神經沖動傳導造成干擾[8-10]。

脈沖射頻術對脈沖射頻參數的選擇多設定溫度為42 ℃，頻率為2 Hz，持續時間為120 s，并無升高脈沖溫度。但在較長時程條件下再參考患者不同反應設定不同溫度，脈沖射頻臨床治療效果更佳。我們采用長時程，提高體溫的脈沖射頻方式。在C型臂的引導透視下進行操作，同時采用造影劑對神經根進行輔助顯影，使氣胸發生風險顯著降低，同時有效控制手術風險。另外，脈沖射頻術進行受損神經根調制，能夠有效緩解復雜難治性PHN，手術治療效果較好。

本組患者總體治療效果較為理想，僅2例患者術后12個月內復發，均未出現嚴重術后并發癥。在術后3個月和12個月兩個時間點的PRI、VAS及SF-MPQ分數對比無顯著差異，其他指標間的兩兩對比，差異顯著。結果顯示，術后時間越長，疼痛改善程度越好，尤其是術后3個月最為顯著。因此，可以認為術后3個月是患者疾病變化的節點，也可以用于評價患者評價長期預后的一個重要時間點。

[1] 閆龍濤, 楊克勤, 劉波濤, 等.脈沖射頻術治療難治性胸段帶狀皰疹后神經痛20例療效觀察[J].中國疼痛醫學雜志, 2013, 19(7):401-405.

[2] 周忠群, 王喜連, 陳素昌, 等.口服藥物聯合肋間神經脈沖射頻治療胸背部帶狀皰疹后神經痛的療效觀察[J].中國疼痛醫學雜志, 2013, 19(11):652-655.

[3] 楊陽, 樊碧發, 楊克勤, 等.神經病理性疼痛介入治療[J].中國現代神經疾病雜志, 2013, 13(10):831-837.

[4] 張廣建, 梁哲龍, 李仁淑, 等.背根節脈沖射頻聯合神經阻滯有效治療帶狀皰疹后神經痛[J].中國疼痛醫學雜志, 2015, 24(4):303-305.

[5] 梁渝珩, 皮超, 高鵑, 等.633nm高能紅光聯合局部痛點封閉治療帶狀皰疹后遺神經痛療效觀察[J].皮膚病與性病, 2015, 37(4):232-233.

[6] 張蓉, 張妍, 王秀蓮, 等.脈沖射頻聯合PECA治療老年帶狀皰疹后神經痛的療效和安全性[J].中國老年學雜志, 2016, 36(6):1 450-1 452.

[7] 于生元, 萬有, 萬琪, 等.帶狀皰疹后神經痛診療中國專家共識[J].中國疼痛醫學雜志, 2016, 22(3):161-167.

[8] 張海生.脈沖射頻結合神經阻滯療法治療帶狀皰疹后遺神經痛[J].基層醫學論壇, 2014, 18(31):4 197-4 198.

[9] 羅芳, 于曉彤, 申穎, 等.水冷射頻治療頭面部難治性帶狀皰疹后神經痛[J].中國疼痛醫學雜志, 2011, 17(9):542-545.

[10]Michael K, Martin K, Yury V, et al. Herpes zoster and postherpetic neuralgia surveillance using structured electronic data[J]. Mayo Clin Proc, 2011, 86(12): 1 146-1 153.

(收稿2016-11-30)

Clinical observation of pulsed radiofrequency in treatment of postoperative pain in patients with refractory thoracic zoster

WangYang,ZhaoXiyan,WangHongfei.

CommitteeofministryofwaterresourcesoftheYellowRiverCentralHospital,Zhengzhou, 450003

Objective To observe the clinical effect of pulsed radiofrequency treatment of refractory thoracic postherpetic neuralgia, and analyze its influencing factors. Methods From December 2011 to December 2015 for refractory thoracic postherpetic neuralgia patients admitted to accept the treatment 42 patients were included in this study. Results 42 patients after treatment, 40 cases were effective, 2 cases of recurrence 12 months after surgery. Before treatment, 1 week after treatment, 3 months, 12 months McGill pain questionnaire (SF-MPQ) scores were(24.48±4.36)、(13.68±5.23)、(8.78±3.26)、(6.16±3.46), which in addition to 3 months after surgery and 12 months after surgery, SF-MPQ showed no significant difference, statistically significant differences between the 3 groups (P<0.05). There were no serious adverse reactions. Conclusion With pulsed radiofrequency refractory thoracic herpes zoster neuralgia treatment and pain of patients can quickly relieve, quality of life improved significantly, clinical curative effect is significant, no serious adverse reactions.

Pulsed radiofrequency; refractory; postoperative neuralgia

R752.1+2

B

1077-8991(2017)01-0003-03