靜脈用藥調(diào)配中心各工作環(huán)節(jié)差錯(cuò)分析及防范措施*

王 超，經(jīng)雨晴，林新麗，陳 樹，左婷婷，邰怡悅

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029；2.徐州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，江蘇徐州221004）

靜脈用藥調(diào)配中心各工作環(huán)節(jié)差錯(cuò)分析及防范措施*

王 超1，經(jīng)雨晴2，林新麗2，陳 樹1，左婷婷1，邰怡悅1

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京210029；2.徐州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，江蘇徐州221004）

目的分析南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）工作中產(chǎn)生差錯(cuò)的原因，減少靜脈藥物調(diào)配的錯(cuò)誤，提高藥師隊(duì)伍的自身素質(zhì)，保證靜脈滴注安全。方法收集南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院PIVAS 2013年8～12月記錄的各類差錯(cuò)并進(jìn)行分析；自2013年12月至2014年5月制訂并實(shí)施防范措施后，再收集2014年5～9月的各類差錯(cuò)，對(duì)比防范措施實(shí)施前后各環(huán)節(jié)的差錯(cuò)率，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高和改善工作質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)用藥的安全性。結(jié)果方法措施實(shí)施后，各差錯(cuò)發(fā)生頻率均較改進(jìn)前有不同程度的下降，尤其是配置差錯(cuò)和復(fù)核差錯(cuò)，差錯(cuò)下降率分別高達(dá)85.71%和83.33%，且大大降低了內(nèi)差，基本排除了外差。結(jié)論P(yáng)IVAS對(duì)于差錯(cuò)發(fā)生后的分析以及對(duì)于相同或類似差錯(cuò)的進(jìn)一步防范，顯得尤為重要，需要常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。

醫(yī)院管理； 藥用制劑； 注射，靜脈內(nèi)； 質(zhì)量控制

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）屬于藥學(xué)部門，該部門職責(zé)為藥師對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核，再由藥學(xué)人員在潔凈環(huán)境下對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)配，使其成為可供臨床直接使用的成品靜脈滴注。靜脈藥物在PIVAS進(jìn)行集中調(diào)配有利于藥物使用全程的質(zhì)量控制，減少靜脈滴注被微生物污染，減少輸液反應(yīng)，提高靜脈滴注成品質(zhì)量。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定（2011）》再次明確規(guī)定強(qiáng)制“腸外營養(yǎng)液”、“危害藥品”進(jìn)行集中調(diào)配與供應(yīng)。腸外營養(yǎng)液由于靜脈滴注量大，一袋內(nèi)藥品品種多，藥液相溶復(fù)雜，調(diào)配操作難度大，用藥者多為危重患者，容易發(fā)生感染。而危害藥品由于毒性大、不良反應(yīng)嚴(yán)重，患者用藥量根據(jù)其體表面積計(jì)算多為非整支，故調(diào)配時(shí)更需準(zhǔn)確掌握用量。PIVAS工作將“安全”放在首要位置，雖然PIVAS有嚴(yán)格的管理制度、完整的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及多個(gè)環(huán)節(jié)的核對(duì)，但由于工作流程中的一些漏洞、軟件的不完善及個(gè)別工作人員的疏忽，差錯(cuò)不可避免。因此，PIVAS對(duì)于差錯(cuò)發(fā)生后的分析及對(duì)于相同或類似差錯(cuò)的進(jìn)一步防范，顯得尤為重要，需要常抓不懈，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PIVAS于2012年8月正式運(yùn)行，位于南院住院大樓一樓西側(cè)，面積約為193 m2，現(xiàn)有生物安全柜2臺(tái)，水平層流臺(tái)2臺(tái)，為南院35個(gè)病區(qū)、北院消化內(nèi)鏡的腸外和細(xì)胞毒類化療藥醫(yī)囑（長期及臨時(shí)）配置任務(wù)。回顧性分析南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院PIVAS 2013年8～12月與2014年5～9月記錄的各種差錯(cuò)，這些差錯(cuò)均是由特定人員負(fù)責(zé)記錄的。

1.2 方法 首先對(duì)2013年8～12月出現(xiàn)的差錯(cuò)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算出各類差錯(cuò)的構(gòu)成比，以圖表的形式直觀表現(xiàn)，分析各差錯(cuò)出現(xiàn)的頻率和原因，針對(duì)其提出改善的方法；自2013年12月至2014年5月制訂并實(shí)施防范措施后，再對(duì)2014年5～9月出現(xiàn)的差錯(cuò)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)比改進(jìn)前后差錯(cuò)率，討論改進(jìn)措施的可適用性和對(duì)差錯(cuò)的糾正是否有積極作用。

2 結(jié) 果

2.1 2013年8～12月防范措施實(shí)施前出現(xiàn)差錯(cuò)情況本院PIVAS 2013年8～12月總共發(fā)生差錯(cuò)數(shù)為145件，各類差錯(cuò)中，排藥差錯(cuò)所占比例最大，為35.17%，其他差錯(cuò)分別為醫(yī)囑不合理、停醫(yī)囑退藥差錯(cuò)、成品審核及發(fā)放差錯(cuò)、復(fù)核差錯(cuò)、配置差錯(cuò)及電腦系統(tǒng)不完善，分別占24.14%、14.48%、11.03%、8.28%、4.83%、2.07%，見表1。145件差錯(cuò)中內(nèi)差133件，占91.72%；外差12件，占8.28%。

表1 2013年8～12月防范措施實(shí)施前出現(xiàn)差錯(cuò)情況

2.2 防范措施實(shí)施前后差錯(cuò)發(fā)生情況 2014年5～9月防范措施實(shí)施后，共發(fā)生差錯(cuò)81項(xiàng)，并且各項(xiàng)差錯(cuò)情況發(fā)生率均較實(shí)施前大幅度減小，見表2。其中，配置差錯(cuò)下降率最高，為85.71%，其次為復(fù)核差錯(cuò)（83.33%）、電腦系統(tǒng)不完善（66.67%），見表3。發(fā)生的81項(xiàng)差錯(cuò)中內(nèi)差80件，占98.77%；外差1件，占1.23%。

表2 2014年5～9月防范措施實(shí)施后出現(xiàn)差錯(cuò)情況

表3 防范措施實(shí)施前后差錯(cuò)類型發(fā)生情況

3 討 論

3.1 差錯(cuò)分析 PIVAS工作流程多，各環(huán)節(jié)都均有出現(xiàn)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。根據(jù)本院2013年8～12月的差錯(cuò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)差錯(cuò)的環(huán)節(jié)大致分為醫(yī)囑不合理、排藥差錯(cuò)、復(fù)核差錯(cuò)、配置錯(cuò)誤、成品審核差錯(cuò)、護(hù)士差錯(cuò)、電腦系統(tǒng)不完善這幾個(gè)方面。總的來說，出現(xiàn)的差錯(cuò)可以分為外差和內(nèi)差2種。內(nèi)差為在靜脈用藥集中調(diào)配工作過程中及時(shí)核對(duì)、發(fā)現(xiàn)、糾正并未產(chǎn)生后果或造成浪費(fèi)的差錯(cuò)。外差為差錯(cuò)發(fā)生后，PIVAS未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，送至病房后由病區(qū)護(hù)士核對(duì)后發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)[2]。本研究結(jié)果顯示，防范措施實(shí)施前后，內(nèi)差發(fā)生率均高于外差。

3.2 差錯(cuò)原因分析

3.2.1 排藥差錯(cuò) 由于藥師每天排藥的份數(shù)較多，工作量較大，容易引起視覺疲勞，且本院PIVAS無論是腸外營養(yǎng)液還是化療藥物，都有外形（如脂溶性維生素知維保和12種復(fù)合維生素）或藥品名稱相似的藥物（如伊立替康有艾力、億邁林、開普拓，吉西他濱有鍵擇、擇菲，又分大小規(guī)格），容易發(fā)生數(shù)量上排藥差錯(cuò)[3]，如多排漏排，或標(biāo)簽的貼錯(cuò)，抑或是劑型的錯(cuò)誤等，因此藥師排藥差錯(cuò)也是PIVAS中最常見的差錯(cuò)。

3.2.2 醫(yī)囑不合理 現(xiàn)在藥物品種比較多，新藥品種也越來越多，PIVAS藥物也在不斷地更替。有的臨床醫(yī)生藥理知識(shí)相對(duì)欠缺，使醫(yī)囑存在溶劑選擇錯(cuò)誤（如力樸素只能用5%的葡萄糖溶液溶解，醫(yī)囑卻用了其他濃度的葡萄糖溶液），藥物配伍不合理，還存在給藥劑量過大或過小的錯(cuò)誤，給藥劑量過大可能會(huì)導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)增多，過小則可能臨床療效不明顯[4]。

3.2.3 停醫(yī)囑退藥差錯(cuò) 由于一些醫(yī)囑的用藥頻次不同于常規(guī)用法使護(hù)士漏提交醫(yī)囑退藥信息，并且護(hù)士和藥師涉及醫(yī)院工作的不同領(lǐng)域，病區(qū)護(hù)士每天的工作量也比較大，因此存在臨時(shí)醫(yī)囑提交晚，使PIVAS未及時(shí)配置，導(dǎo)致給藥時(shí)間遲；漏提交新的醫(yī)囑信息，退掉的處方未及時(shí)向PIVAS反映，或出現(xiàn)漏退或多退的情況；病區(qū)護(hù)士與PIVAS溝通少，未能及時(shí)交流送藥的情況等。

3.2.4 成品審核及發(fā)放差錯(cuò) 藥師在審核成品時(shí)由于疏忽未發(fā)現(xiàn)成品靜脈滴注泄露問題，對(duì)微粒、變色、溶媒量不足等異常情況未及時(shí)檢出[5]；裝入時(shí)未細(xì)心核對(duì)，導(dǎo)致成品數(shù)量與電腦上系統(tǒng)的數(shù)量不符；本院PIVAS負(fù)責(zé)北院和南院2個(gè)病區(qū)的靜脈藥物給藥調(diào)配，病區(qū)多，工作量大，事務(wù)繁忙，存在輸液袋送錯(cuò)病區(qū)的差錯(cuò)，如將D8的輸液錯(cuò)誤送至X8。

3.2.5 復(fù)核差錯(cuò) PIVAS的工作不容許出現(xiàn)差錯(cuò)，因此需經(jīng)過各環(huán)節(jié)多次復(fù)核才能將差錯(cuò)降到最小。復(fù)核包括排藥區(qū)的復(fù)核和配置區(qū)的復(fù)核，而工作人員由于對(duì)每天重復(fù)性的工作產(chǎn)生依賴感，認(rèn)為上一環(huán)節(jié)人員肯定核對(duì)好了，應(yīng)該不會(huì)出錯(cuò)，導(dǎo)致審核時(shí)把關(guān)不嚴(yán)[6]。并且PIVAS每天的工作量比較大，藥師每天要不斷地復(fù)核大量藥品，容易產(chǎn)生視覺疲勞導(dǎo)致未能復(fù)核出有差錯(cuò)的藥品。

3.2.6 配置差錯(cuò) 腸外營養(yǎng)液由于靜脈滴注量大，一袋內(nèi)藥品品種多，藥液相溶復(fù)雜，調(diào)配操作難度大，用藥者多為危重患者，容易發(fā)生感染。而危害藥品由于毒性大、不良反應(yīng)嚴(yán)重，患者用藥量根據(jù)其體表面積計(jì)算多為非整支，故調(diào)配時(shí)容易出現(xiàn)劑量的錯(cuò)誤。另外，由于工作人員的疏忽，配置時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)藥品錯(cuò)加漏加，標(biāo)簽貼錯(cuò)，或輸液袋未密封好，導(dǎo)致漏液等問題[7]。調(diào)配時(shí)還會(huì)出現(xiàn)調(diào)配不同品種的藥物未換注射器等差錯(cuò)。

3.2.7 電腦系統(tǒng)不完善 本院PIVAS目前使用的是PIVAS MATE軟件，該軟件未能及時(shí)升級(jí)完善，維護(hù)不到位，存在很多不足之處，系統(tǒng)反應(yīng)比較慢，經(jīng)常不能及時(shí)出標(biāo)簽，并且本院正處于新系統(tǒng)試用時(shí)期，在這個(gè)系統(tǒng)交接的特殊時(shí)期容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

3.3 制定改進(jìn)措施并實(shí)施

3.3.1 加強(qiáng)藥品管理 （1）儲(chǔ)藥區(qū)的藥品應(yīng)按PIVAS規(guī)定位置分類存放，管理人員要定期檢查藥品的質(zhì)量、有效期。嚴(yán)格按照先進(jìn)先出，近期先出的原則管理藥品。（2）審方和成品核對(duì)人員每天檢查貴重藥品，須賬賬相符、賬物相符率達(dá)100.00%，出現(xiàn)誤差應(yīng)該及時(shí)查找原因并解決問題。（3）常溫藥與冷藏藥要區(qū)別開來，分類保存。（4）建立藥品破損登記本，審方人負(fù)責(zé)每天破損登記，登記時(shí)需要注明日期、藥名、數(shù)量、當(dāng)事人、破損原因等，方便以后的盤點(diǎn)工作。盤點(diǎn)不得出現(xiàn)遺漏和重盤，盤點(diǎn)與實(shí)際庫存數(shù)要相符。

3.3.2 完善擺藥貼簽核對(duì)工作制度 （1）藥師在擺藥、貼簽、核對(duì)時(shí)應(yīng)遵循“四查十對(duì)”，逐一核對(duì)處方的合理性，如果發(fā)現(xiàn)處方錯(cuò)誤、配伍禁忌、不合理用藥等差錯(cuò)應(yīng)立即與審核藥師聯(lián)系，及時(shí)改正準(zhǔn)確無誤后方可繼續(xù)擺藥、貼簽、核對(duì)。（2）對(duì)高危藥品和某些特殊用量的藥品，應(yīng)將藥品調(diào)配用量計(jì)算方法和實(shí)際用量以較為醒目的方式注明于標(biāo)簽。（3）擺藥核對(duì)人員應(yīng)一個(gè)病區(qū)一個(gè)筐地?cái)[藥，以防擺藥錯(cuò)誤。（4）不同批次的藥品應(yīng)嚴(yán)格用不同顏色的筐分類放置，以防藥品配置時(shí)間錯(cuò)誤。

3.3.3 規(guī)范靜脈用藥調(diào)配工作 （1）調(diào)配人員在進(jìn)入調(diào)配區(qū)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作程序和有關(guān)規(guī)章制度，進(jìn)入潔凈調(diào)配區(qū)域要按規(guī)定洗手，穿戴隔離衣帽、口罩[8]。（2）調(diào)配加藥時(shí)應(yīng)注意藥品的理化性狀變化，有出現(xiàn)懸浮顆粒、顏色不符或配伍禁忌等情況時(shí)及時(shí)向組長報(bào)告。（3）嚴(yán)格執(zhí)行配制的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，杜絕交叉調(diào)配。（4）建立差錯(cuò)事故登記制度，發(fā)生重大差錯(cuò)事故時(shí)必須及時(shí)逐級(jí)向上級(jí)報(bào)告。（6）遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位，不脫崗，不串崗。在操作過程中嚴(yán)禁隨意離開，確保調(diào)配質(zhì)量。

3.3.4 完善成品靜脈滴注審核發(fā)放制度 （1）成品靜脈滴注核對(duì)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)靜脈滴注標(biāo)簽的正確性，仔細(xì)檢查標(biāo)簽的每項(xiàng)內(nèi)容，包括病區(qū)、用藥時(shí)間、藥物名稱、規(guī)格、劑量、溶媒種類、體積，如發(fā)現(xiàn)標(biāo)簽有錯(cuò)誤應(yīng)立即向調(diào)配人員和藥師溝通，糾正并確認(rèn)無誤后方可包裝、發(fā)送。（2）核對(duì)時(shí)要特別注意檢查成品靜脈滴注有無理化性狀變化，輸液袋有無破損滲漏，有無不溶顆粒等現(xiàn)象。（3）核對(duì)成品靜脈滴注數(shù)量時(shí)，先數(shù)好每個(gè)病區(qū)的成品靜脈滴注數(shù)量并在記錄本上分病區(qū)記錄好，再將其與PIVAS MATE上的計(jì)數(shù)核對(duì)，核對(duì)無誤后再按要求填寫到成品靜脈滴注交接登記冊(cè)上，交由藥師審核數(shù)量無誤方可裝車、發(fā)送。（4）送藥到病區(qū)時(shí)，要仔細(xì)與病區(qū)護(hù)士交接登記冊(cè)，核對(duì)成品靜脈滴注及不需要調(diào)配的靜脈滴注數(shù)目及合計(jì)數(shù)目。病區(qū)護(hù)士審核后，應(yīng)在交接登記表上簽名。

3.3.5 加強(qiáng)硬件和軟件的更新、維護(hù)工作 （1）監(jiān)督PIVAS凈化系統(tǒng)運(yùn)行情況，定期修理和清潔。（2）定期檢查潔凈區(qū)設(shè)備工作狀態(tài)，每天檢查潔凈區(qū)溫度、濕度是否達(dá)標(biāo)，每月定期檢測(cè)潔凈區(qū)空氣菌落數(shù)。（3）加強(qiáng)與本院信息科的溝通交流，定期聯(lián)系軟件公司的工程師對(duì)PIVAS軟件系統(tǒng)定時(shí)維護(hù)升級(jí)，不斷完善軟件的功能，增加需要的系統(tǒng)支持功能，排除故障，以逐步完善系統(tǒng)[9]。

3.3.6 完善人員培訓(xùn)和考核管理制度 （1）新成員在上崗前要根據(jù)技術(shù)職務(wù)和工作崗位進(jìn)行專業(yè)技術(shù)、崗位操作、衛(wèi)生知識(shí)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核，經(jīng)過培訓(xùn)并通過考核合格后，方可上崗。（2）PIVAS要經(jīng)常組織會(huì)議，提高職業(yè)素質(zhì)，溝通工作情況，不斷改善工作中的不足。（3）醫(yī)院多組織專題學(xué)術(shù)會(huì)，增加工作人員的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，不斷提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。（4）藥師應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，豐富自身專業(yè)知識(shí)，多查閱臨床資料，翻閱藥品說明書，熟悉掌握藥品的適應(yīng)證、用法用量、溶劑選擇、配伍禁忌等信息，有利于更好地完成工作。

3.3.7 強(qiáng)化醫(yī)師、藥師和護(hù)士三者之間的協(xié)調(diào)關(guān)系（1）不斷分析總結(jié)工作中的問題并針對(duì)不同的方面不同對(duì)象將之解決，制定嚴(yán)格的配置規(guī)范等防范措施，減少差錯(cuò)的發(fā)生。（2）加強(qiáng)與醫(yī)師和護(hù)士的溝通，藥品的更替，記賬數(shù)量與實(shí)際數(shù)量的偏差要及時(shí)向醫(yī)師反應(yīng)，醫(yī)囑存在配伍禁忌也要第一時(shí)間向醫(yī)師說明情況及時(shí)地更改醫(yī)囑。（3）與護(hù)士協(xié)商好提交醫(yī)囑的時(shí)間，避免出現(xiàn)處方提交晚導(dǎo)致藥物不能及時(shí)送至病區(qū)的情況，退藥要與病區(qū)護(hù)士溝通好，防止發(fā)生多退漏退。（4）配送藥物到病區(qū)時(shí)要與病區(qū)護(hù)士相互配合，核對(duì)好藥品的數(shù)量與品種，確認(rèn)時(shí)要仔細(xì)核對(duì)并簽收，以免發(fā)生送錯(cuò)病區(qū)的情況。

本院通過對(duì)各工作環(huán)節(jié)差錯(cuò)的統(tǒng)計(jì)，不斷完善了PIVAS的工作制度，使各出錯(cuò)環(huán)節(jié)改進(jìn)后的差錯(cuò)數(shù)較改進(jìn)前的差錯(cuò)數(shù)都在不同程度上有所下降，尤其是配置差錯(cuò)和復(fù)核差錯(cuò)，差錯(cuò)下降率分別高達(dá)85.71%和83.33%。同時(shí)大大降低了內(nèi)差，基本排除了外差。這說明為了提高成品靜脈滴注的配置質(zhì)量，保證臨床用藥的安全性，本院PIVAS不斷完善工作制度，提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)是非常有必要的。因此了解本院PIVAS有哪些環(huán)節(jié)會(huì)存在差錯(cuò)，分析差錯(cuò)出現(xiàn)的原因，據(jù)此擬定更加完善的防范措施以減少工作中的差錯(cuò)，一方面保證PIVAS的工作安全進(jìn)行，并為臨床提供安全的靜脈滴注，另一方面也能夠提高藥師隊(duì)伍的自身素質(zhì)，使其規(guī)范操作，發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)因素，將差錯(cuò)率降低至極限，提高工作人員處理突發(fā)情況的應(yīng)變能力，使PIVAS的健康可持續(xù)發(fā)展。

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2016-09-08）

江蘇省藥學(xué)會(huì)-百特生物藥學(xué)基金科研項(xiàng)目（201544）。