腰椎滑脫癥經PLIF內固定術后早期X線片相關參數變化及分析*

何 斌，王詠梅

（重慶市璧山區人民醫院：1.骨科；2.手術室402760）

腰椎滑脫癥經PLIF內固定術后早期X線片相關參數變化及分析*

何 斌1，王詠梅2

（重慶市璧山區人民醫院：1.骨科；2.手術室402760）

目的探討后路椎間融合（PLIF）結合椎弓根螺釘系統內固定治療腰椎滑脫癥療效，評價手術對腰椎大體結構的影響，從而對手術方法做出客觀評價。方法對該院2011年7月至2014年7月收治的45例行PLIF、椎弓根螺釘系統內固定的腰椎滑脫癥患者進行回顧性分析，并對術前及術后腰椎、腎盆X線片相關參數變化進行統計分析。結果所有患者隨訪1年以上，平均18個月。切口均為甲級愈合。術后2周及末次隨訪測定的影像學各指標均優于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而術后2周及末次隨訪影像學各指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論PLIF內固定術改善了滑脫患者腰椎、骨盆X線片相關參數，該術式是治療腰椎滑脫癥的有效方法之一。

腰椎； 細胞融合； 羥基磷灰石類； 隨訪研究

腰椎滑脫癥表現為腰椎椎體相對于鄰近椎體滑移，是隨著年齡關節突和椎間盤等進行性退變引起腰椎不穩的典型表現，臨床上以退變性和峽部裂性最為常見[1]。腰椎滑脫癥是引起下腰部疼痛、神經根性疼痛和神經性跛行的常見原因，過去20年間，非手術保守治療理念基本未變，在同一時期，選擇手術方案治療的滑脫患者數量也迅速增加[2]。作者前期臨床研究采用后路n-HA/ PA66 Cage內外植骨椎間融合、椎弓根螺釘系統內固定治療腰椎滑脫癥取得了滿意療效[3]，現探討該手術方式早期對腰椎、骨盆大體結構的影響，以期對手術做出客觀評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年7月至2014年7月收治的45例腰椎滑脫癥患者，其中男20例，女25例；年齡40～67歲，平均（50.0±6.3）歲；所有患者均有明顯的腰背疼痛和（或）下肢放射性疼痛，伴不同程度神經癥狀，28例患者出現間歇性跛行；病程 1周至10年，平均（26.0±7.8）個月；累及節段：L3/45例，L4/527例，L5S113例；按Meyerding分級：Ⅰ度32例，Ⅱ度13例；病理分型：退變性26例，峽部裂性15例，創傷性4例。所有患者均于術前簽署知情同意書，其診治流程均獲醫院倫理學委員會批準。本研究所用 Cage為高分子材料納米羥基磷灰石/聚酰胺66融合器（四川國納科技有限公司），內固定器為RSS脊柱后路椎弓根螺釘棒系統（蘇州欣榮博爾特醫療器械有限公司）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用后路復位融合、椎弓根螺釘系統內固定。取俯臥位，術前C型臂X射線定位，以滑脫節段為中心，采取腰部后正中入路，剝離兩側椎旁肌，顯露滑脫相鄰椎體棘突、椎板、上下關節突關節及橫突。C型臂X射線透視植入椎弓根螺釘，安置椎弓根釘棒并固定，適當撐開椎間隙，如果癥狀為單側，僅單側減壓，如果癥狀為雙側，則行雙側減壓；減壓范圍包括椎管、側隱窩和神經根管。牽開硬膜囊及神經根，癥狀側椎間隙“一”字型切開纖維環，鉗夾出突出髓核組織，鉸刀鉸除椎間盤髓核組織，搔刮相鄰椎體終板達軟骨下骨，清除椎間髓核組織及軟骨終板。反復沖洗后將自體椎板、棘突等制成碎骨粒，予慶大霉素浸泡后充填于Cage內，用髓核鉗沿備好的Cage通道將部分絞碎自體骨植入擬置入Cage對側椎間隙內，并打壓、壓實，再植入鑲嵌自體骨顆粒的Cage，距椎體后緣約1 cm。C型臂X射線透視證實Cage及椎弓根釘位置合適并調整釘棒固定螺釘加壓，鎖緊螺釘。清創，清點用物，切口留置引流管，逐層閉合切口。

1.2.2 術后處理 術后24 h內給予預防感染、預防深靜脈血栓、營養神經等對癥處理。切口引流不足50 mL/d時，拔去引流管。床上行腰部、四肢肌肉舒縮功能訓練，術后7 d帶胸腰段支具逐步下床鍛煉。

1.2.3 評價指標 骶骨傾斜角、骨盆傾斜角、腰椎前凸角、Taillard指數、滑脫角度，椎間隙高度=（滑脫椎體間隙前高+后高）/2。

1.3 統計學處理 應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者隨訪15～24個月，平均隨訪18個月，術后切口均甲級愈合，椎間植骨于術后6～9個月CT證實達到堅強融合。術后2周及末次隨訪測定的影像學各指標均優于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05），而術后2周及末次隨訪結果比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 術前、術后2周及末次隨訪測定相關影像學指標比較（±s）

表1 術前、術后2周及末次隨訪測定相關影像學指標比較（±s）

注：與術前比較，aP＜0.05。

指標骶骨傾斜角（°）骨盆傾斜角（°）腰椎前凸角（°）Taillard指數（%）滑脫角度（°）椎間隙高度（mm）術前 術后2周 末次隨訪37.28±4.36 19.17±3.83 48.92±5.80 24.99±4.29 7.18±3.18 10.25±1.75 41.38±4.21a15.88±3.80a49.06±5.77a7.54±4.25a13.53±2.66a17.45±1.82a41.50±4.17a15.78±3.74a49.09±5.71a7.81±4.30a13.52±2.78a17.40±1.80a

3 討 論

關于腰椎滑脫癥的治療在臨床上雖然還存在爭議，但是近年來越來越多的學者傾向于神經根減壓的基礎上使用腰椎融合技術、椎弓根螺釘和棒固定[4-7]，這提高了骨性愈合率，保證了患者早期活動，減少了矯形器的使用，且椎管、神經根管減壓徹底松解了被壓迫的神經根，具有良好的生物相容性和生物活性。納米羥基磷灰石及聚酰胺66高分子材料Cage的使用避免了椎間隙、椎間孔間隙的塌陷、縮小，使得減壓、植骨融合內固定治療腰椎滑脫癥更加安全、有效。這種手術方式療效確切，在作者前期臨床實踐研究中也得到證實，術后2周、末次隨訪時視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數（ODI）較術前均明顯改善，且術后2周及末次隨訪的VAS及ODI與術前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）[3]；本研究結果顯示，術后2周及末次隨訪影像學各指標均較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但是術后2周及末次隨訪影像學各指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。后路椎管減壓、椎間融合、椎弓根螺釘系統內固定治療腰椎滑脫癥，能提供堅強固定，復位滿意，植骨融合良好，疼痛緩解明顯。

脊柱骨盆及滑脫X線片相關參數會隨腰椎滑脫術后腰椎結構的恢復等而隨之改變[8]。本研究結果顯示，術后2周及末次隨訪與術前比較，Taillard指數明顯減少，而滑脫角度及椎間隙的高度明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而術后2周及末次隨訪比較，Taillard指數、滑脫角度、椎間隙高度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明本組患者滑脫手術對滑脫椎體的復位、滑脫間椎體序列的維持、滑脫角度的改善，納米羥基磷灰石/聚酰胺66 Cage使用對椎間隙高度的維持、防止椎間孔及椎間隙的下塌均起到重要作用。雖然Iguchi等[9]與Sengupta等[10]基于短中期研究認為，腰椎術后椎間融合狀態并不影響臨床療效。本研究結果顯示，本組患者均在術后6～9個月隨訪三維CT時發現椎間骨性融合，這會對滑脫復位后維持椎體序列、防止內固定器械失敗起到重要作用。但此結論仍需大型、前瞻性、隨機對照試驗來證實。

本研究結果顯示，術后2周及末次隨訪與術前比較，骨盆傾斜角明顯減少，而骶骨傾斜角、腰椎前凸角明顯增加，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而術后2周及末次隨訪比較，骶骨傾斜角、骨盆傾斜角、腰椎前凸角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。腰椎滑脫的發生、發展、轉歸過程中，脊柱-骨盆矢狀位平衡參數均有明顯適應性改變。腰椎滑脫發生后機體會出現相應代償的變化，骨盆后傾，滑脫節段以上腰椎后伸，由于腰椎間盤的退變及骨盆的后傾，滑脫節段腰椎前凸減少以維持矢狀位重新平衡，防止駝背等，同時這也增加了肌肉的負荷，易再發疼痛。同時這些相應變化會通過脊柱-骨盆矢狀位平衡參數體現出來。本組患者手術后骨盆后傾減小、腰椎生理性前凸角及骶骨傾斜角得以改善，說明了手術治療腰椎滑脫癥時，犧牲滑脫節段運動節段功能的同時使滑脫節段的穩定性得到了加強，逆行了滑脫的趨勢，在一定程度上終止或延緩了疾病的進程。術后增加腰椎滑脫癥患者的腰椎生理性前凸角可以明顯減少術后骨盆傾斜角，增加骶骨傾斜角，改善脊柱矢狀面參數。這與袁寧等[7]的研究結果一致。

脊柱-骨盆矢狀位平衡參數參與腰椎滑脫癥的進程并且隨著滑脫的進展而改變，手術治療改善了腰椎骨盆平衡參數，逆行了滑脫的趨勢，在一定程度上終止或延緩疾病的進程，取得滿意的臨床療效。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.24.027

：B

：1009-5519（2016）24-3819-02

2016-07-09）

重慶市璧山區科委科技計劃項目（2015-16-8）。