枕下乙狀竇后入路切除聽神經瘤的臨床研究

李曉鵬

枕下乙狀竇后入路切除聽神經瘤的臨床研究

李曉鵬

目的 探討枕下乙狀竇后入路顯微外科切除聽神經瘤的臨床效果。方法 對128例經枕下乙狀竇后入路切除聽神經瘤患者的臨床資料及手術效果進行分析總結，了解手術切除效果，面神經及聽神經保留以及預后情況。結果 全部手術的128例患者中，腫瘤全切111例（86．70%），次全切和大部切除17例（13．30%）；術中面神經解剖保留110例（85．90%），耳蝸神經解剖保留102例（79．70%）。術后面癱70例（54．70%）、聽力較術前下降60例（46．90%）、后組顱神經損傷6例（4．70%）、三叉神經損傷5例（3．90%）、腦出血3例（2．30%）、小腦梗死2例（1．50%）、腦脊液漏3例（2．30%），皮下積液9例（7．00%）、顱內感染1例（0．78%）、肺部感染3例（2．30%）。結論 枕下乙狀竇后入路是治療聽神經瘤一種安全有效的入路，聽神經瘤大小與腫瘤全切率和面神經保留率密切相關，手術應該爭取在腫瘤全切除的基礎上，解剖保留和功能保留面神經、耳蝸神經，并減少術后并發癥，最大限度降低腫瘤復發，改善患者的生活質量。

聽神經瘤；枕下乙狀竇后入路；顯微手術；面神經；耳蝸神經；保護；腫瘤復發

聽神經瘤（Acoustic Neuroma，AN）又稱為前庭神經鞘瘤（Vestibular Schwannoma，VS），起源于前庭神經鞘膜Schwann細胞，是橋小腦角區（Cerebelopontione Angle，CPA）最常見的良性腫瘤，占所有顱內腫瘤的10%［1］。目前顯微外科治療是聽神經瘤治療的主要方式，其中應用最為廣泛的方式枕下乙狀竇后入路。本文總結了2012～2015年經枕下乙狀竇后入路切除聽神經瘤的病例資料，探討枕下竇后入路切除聽神經瘤的臨床效果，總結術中保護面聽神經的臨床經驗。

1 對象和方法

1.1 一般資料

對2012年1月～2015年12月在武漢同濟醫院神經外科經枕下乙狀竇后入路切除聽神經瘤的128例患者臨床資料進行回顧性分析。其中男59例，女69例，年齡29～70歲，平均（41.2±3.5）歲。病史5個月～23年。

1.2 臨床表現

聽力下降90例，其中聽力完全喪失24例，耳鳴73例，聲音嘶啞5例，飲水嗆咳3例，輕度面癱15例，肢體共濟失調14例，頭痛75例，視乳頭水腫9例。

1.3 影像學檢查

全部病例均行頭部CT，MRI平掃及增強檢查；術前常規行內耳道CT檢查評估腫瘤與內耳道關系，MRV檢查評估靜脈竇與腫瘤關系。

1.4 手術治療

所有患者均采用乙狀竇后入路，上半身向前俯傾30°，面部正對側方，頭部用頭架固定，患側肩膀稍向前傾，使之不至于影響手術者操作。頭與上半身要保持適當，使呼吸道通暢。切口起自上項線上方2 cm，直線向下止于寰椎后弓水平，位于乳突內側1 cm處，長6～7 cm。切開頭皮后，牽開器牽開頭皮，顱骨鉆孔后銑刀銑成直徑4 cm大小骨窗，上方顯露至橫竇，外側顯露乙狀竇，乳突氣房被打開時用骨蠟封閉以防腦脊液漏。放射狀剪開硬膜并懸吊。以腦壓板牽開小腦，剪開小腦延髓池及枕大池蛛網膜緩慢并釋放腦脊液，最大程度地顯露小腦腦橋角區。使用面神經刺激器確定切除腫瘤的安全區域，分離腫瘤時沿蛛網膜平面緩慢進行，首先囊內切除腫瘤，腫瘤囊內切除后，將瘤囊從下方的舌咽神經和迷走神經上分離，從下方將腫瘤與巖靜脈和三叉神經根分離，內側將腫瘤從絨球、腦干和小腦前下動脈分離開來。此時密切觀察腦干聽覺誘發電位（brain stem auditory evoked potential，BAEP），以提醒手術者注意防止腦干損傷，磨開內聽道，將腫瘤從面神經上分離開，密切觀察電極記錄的眼輪匝肌和口輪匝肌的肌電圖（electromyogram，EMG）。術畢，徹底止血，嚴密縫合硬膜，骨瓣連接片固定。如圖1、圖2所示。

1.5 術后評估

參照House-brackmann分級標準對靜止狀態和運動狀態下面肌進行評價，將面神經功能分為6個等級，Ⅰ級為正常，Ⅱ級為輕度異常，Ⅲ級為中度異常，Ⅳ級為中重度異常，Ⅴ級為重度異常，Ⅵ級為完全癱瘓，其中Ⅰ～Ⅱ級為優秀面神經功能。聽力檢查包括純音聽閾測定（PTA）和言語分辨率（SDS），參照AAO-HNS分級標準，聽力分為A、B、C、D 4個等級，A級為PTA≤30 dB 且SDS≥70%，B級為30 dB＜PTA≤50 dB且SDS≥50%，C級為PTA＞50 dB且SDS≥50%，D級為任何水平的PTA，SDS＜50%。實用聽力包括A、B級。

1.6 隨訪

采用門診及電話隨訪。主要復查患者頭部MR，記錄面神經功能，聽力情況。術后第1年每3個月復查1次，術后2年每半年復查1次，術后第3年每年復查1次。隨訪最長3年，最短5個月。

2 結果

2.1 腫瘤切除情況

全部手術的128例患者中，腫瘤全切111例（86.70%），次全切和大部切除17例（13.30%）。

圖1 聽神經瘤術前術后矢狀位和冠狀位MRI增強圖像

2.2 面聽神經保護情況

術中面神經解剖保留110例（85.90%），耳蝸神經解剖保留102例（79.70%）。隨訪截止面聽神經功能保護情況如下，術前有24例患者一側聽力完全喪失，無法評估術后聽力效果，排除在外，可見面神經功能呢優秀率為80.50%，實用聽力占81.70%，見表1。

表1 術后面聽神經功能保留情況

2.3 圍手術期并發癥

術后面癱 70例（54.70%）、聽力較術前下降60例（46.90%）、后組顱神經損傷6例（4.70%）、三叉神經損傷5例（3.90%）、腦出血3例（2.30%）、小腦梗死2例（1.50%）、腦脊液漏 3例（2.30%），皮下積液9例（7.00%）、顱內感染1例（0.78%）、肺部感染3例（2.30%）。

3 討論

聽神經瘤起病隱匿，進展緩慢，大多患者確診時腫瘤體積較大［2］。目前聽神經瘤主要以手術切除為主，全切腫瘤可以自愈，不能完全切除的聽神經瘤6年內復發率高達44%［3］。

聽神經瘤手術主要有3種基本入路：經迷路入路、顱中窩入路及枕下乙狀竇后入路。經迷路入路由于破壞了內耳，患者聽力無法保留。顱中窩入路視野狹小，骨性標志不易識別，小腦腦橋角解剖結構差，出血不易控制。所以以上兩種入路均有較大局限。枕下乙狀竇后入路解剖顯露好，暴露腫瘤與腦干和內耳道關系清楚，適合各種大小聽神經瘤的切除，成為了切除聽神經瘤最常用的方式。聽神經瘤的手術目的不僅僅是要做到腫瘤的全切，更重要的是面神經、甚至是聽神經功能的保留，由于腫瘤對面神經的推移擠壓，使其解剖發生改變，加大了面神經保留的難度，因此術中電生理監測的應用越來越重要［4］。術中使用自發和誘發EMG相結合的辦法，連續監測面神經功能，并通過刺激器時探查手術部位是否有神經走行和分布，對保護面神經、耳蝸神經、三叉神經起到重要作用，提高了神經解剖保留率［5］。有文獻報道979例聽神經瘤切除術，面神經解剖保留率為93%，而面神經功能保留率（H-B分級Ⅰ～Ⅱ）僅為59%［6］。國內報道面神經解剖保留率為73%～93%［7］。本組面神經解剖保留率為85.90%，面神經功能保留率為80.50%，治療效果較為理想。本組的面神經功能保留率較高，我們認為需要做到以下幾點：（1）分離腫瘤是要沿著蛛網膜平面進行，切不可隨意打破蛛網膜的完整性；（2）術中不可隨意牽拉腫瘤，囊內切除時要仔細辨別，如無法確認有無面神經走行，可行刺激器檢測；（3）磨出內耳道時術野冷水打濕鉆頭，以防面神經的熱損傷；（4）保護好面神經的供血動脈，不可電凝；（5）瘤內減壓結束后，處理囊壁時要格外警惕，仔細辨認；（6）看到面神經后應給與濕棉片保護，避免長時間空氣暴露，干燥引起面神經損傷。

面神經的保護非常重要，但是聽力的保留也是同等重要，對于術前存在有效聽力的患者，應力爭保留聽力，術中仔細操作，辨別蝸神經，保護蝸神經供血動脈，力爭蝸神經解剖保留和功能保留［8］。

綜上所述，聽神經瘤的手術治療力爭全切腫瘤，降低腫瘤復發率，并盡可能保留面神經和蝸神經功能，改善患者生活質量。

［1］ Nikolopoulos TP，Fortnum H，O’Donoghue G，et al． Acoustic neuroma growth: a systematic review of the evidence［J］． Otol Neurotol，2010，31（3）：478-485．

［2］ 張方成，丁金鐸，魏志玄． 囊性聽神經瘤的顯微外科治療［J］．華中科技大學學報（醫學版），2010，39（5）：624-627．

［3］ Elkashlan HK，Zeitoun H，Arts HA，et al． Recurrence of acoustic neuroma after incomplete resection［J］． Am J Otol，2000，21（3）：389-392．

［4］ 張磊，胡國漢，盧亦成，等． 聽神經瘤術中電生理監測提高面神經保留率的臨床研究［J］． 中華神經外科疾病研究雜志，2014，13（5）：430-433．

［5］ 周琪琪． 神經監測技術在臨床手術中的應用［M］． 北京：中國社會出版社，2005：287-300．

［6］ Samii M，Matthies C． Management of 1000 vestibular schwannomas（acoustic neuroma）: the facial nerve-preservation and restitution of function［J］． Neurosurgery，1997，40（4）：684-694．

［7］ 吳小軍，陳懷瑞，陳菊祥，等． 面神經功能保留角度探討小型聽神經瘤的治療［J］． 中華神經外科疾病研究雜志，2010，9（4）：345-347．

［8］ 秦尚振，徐國政，龔杰，等． 大型聽神經瘤的顯微手術治療［J］．中國臨床神經外科雜志，2015，9（1）：17-19．

Trans-suboccipital Retrosigmoid Sinus Microneurosurgery for Acoustic Neuroma

LI Xiaopeng Department of Neurosurgery，Wuhan Tongji Hospital，Wuhan Hubei 430000，China

Objective To investigate the clinical effect of trans-suboccipital retrosigmoid sinus microneurosurgery for acoustic neuroma． Methods The clinical data of 128 cases of trans-suboccipital retrosigmoid sinus microneurosurgery for acoustic neuroma were analyzed． We investigate the effect of surgical removal，the protection of facial and cochlear nerve，tumor recurrence and prognosis of these patients． Results Among all the 128 cases，gross total resection was achieced in 111 cases（86．70%），patial resection in 17 cases（13．30%）． Anatomically preserved of facial nerve were achieved in 110 cases（85．90%），anatomically preserved of cochlear nerve were achieved in 102 cases（79．70%）． The postoperative complication contain facial paralysis in 70 cases（54．70%），hearing loss in 60 cases（46．90%），lower cranial nerves injuries in 6 cases（4．70%），trigeminal nerve injuries in 5 cases（3．90%），cerebral hemorrhage in 3 cases（2．30%），cerebellar infarction in 2 cases（1．50%），leakage of cerebrospinal fluid in 3 cases（2．30%），subcutaneous hydrops in 9 cases（7．00%），intracranial infection in 1 cases（0．78%），lung infection in 3 cases（2．30%）． Conclusion Trans-suboccipital retrosigmoid sinus microneurosurgery for acoustic neuroma is a safe and effective treatment，the size of acoustic neuroma is closely related to the total resection rate od tumor and facial nerve protection rate． We need to anatomical and functional reserve facial and cochlear nerve，reduce the postperative complications，decrease the recurrence of tumor，improve patients’quality of life．

Acoustic neuroma，Suboccipital retrosigmoid approach，Microsurgery，Facial nerve，Cochlear nerve，Protection，Tumor recurrence

R739．4

A

1674-9316（2016）23-0038-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．23．019

武漢同濟醫院神經外科，湖北 武漢 430000