兒童腎血管性高血壓23例臨床分析

林麗慧

（濰坊婦幼保健院，山東 濰坊 261011）

病人患RVH疾病是多種因素引起的，會出現腎動脈主干和分支以及入口狹窄情況，繼而出現腎臟血量不足，是較為普遍的繼發性高血壓，大約是兒童患高血壓的百分之十。RVH會影響其他器官，加速病情惡化。此病初期癥狀不明顯，因此不易確診。選取2004年2月～2014年12月入院的病人，探究其在臨床上的特征。

1 一般資料

2004年2月～2014年12月患此疾病入院的不到14歲病人有23例。RVH的診斷標準為：①收縮壓、舒張壓比病人的性別和年齡以及身高的95th percentile 3次以上要高；②經影像學監測，腎動脈主干、主要分支其狹窄的水平≥50%。這23例病人里，男性為15例，女性為8例，其平均年齡是（8.5±2.1）歲。病人收縮壓是159.4～217.3 mmHg，其舒張壓是98.5～159.5 mmHg。其中3例病人有高血壓的家族史，6例患者于腹部出現血管雜音。觀察所有病人的病因，腎動脈纖維肌的發育狀況不好的有7例，具有多發性大動脈炎的有8例，具有左腎動脈瘤的有1例，具有右腎動脈異物的有1例，而病因尚不明確的有6例。初始癥狀出現頭疼的有11例，惡心的有9例，抽搐的有8例，出現胸悶的有3例，身體乏力的有2例，多尿的有2例。所有病人都用彩色多普勒的超聲檢查，檢查結果為雙側腎臟出現大小不等的有8例，雙腎的長徑差值可以＞1.5 cm；其中3例病人是腎動脈狹窄。全部病人都經MSCTA監測，監測結果為所有病人里有45條出現腎動脈狹窄情況，其中雙側狹窄的為2例，左側的有19例，右側的有22例。其中11例病人進行DSA監測，8例是單側的腎動脈狹窄，1例是雙側的腎動脈狹窄。實施DSA監測的11例病人里有6例的監測結果和MSCTA相同。所有病人中，14例出現腎臟受累情況，顯著癥狀是蛋白尿，對高血壓進行控制后蛋白尿逐漸減少、轉陰，其血肌酐符合標準。16例病人有心臟受累癥狀，包括5例心悸的；所有病人實施超聲心動圖監測，包括12例心臟擴大和肥厚的病人。對所有病人實施眼底監測，只有2例出現眼底改變情況。對15例病人實施臥位及立位的血漿腎素監測、血管緊張素監測、醛固酮監測、血鉀水平監測。立體腎素升高的有13例病人，血管緊張素升高的有12例病人，醛固酮升高的有7例病人；臥位腎素升高的有13例病人，血管緊張素升高的有11例病人，醛固酮升高的有12例病人，11例有低血鉀癥狀。所有病人實施β-受體阻滯劑醫治、鈣離子抗結劑醫治、ACEI醫治，選取20例病人進行2種以上的藥物共同醫治。2例實施球囊擴張手術，1例實施腎臟切除手術，18例實施介入醫治。介入醫治后血壓符合標準的有17例，手術后再狹窄的有1例，使用ACEI使血壓符合標準的有5例。

2 討 論

RVH的病因十分復雜。RVH病人在發病的初始階段沒有較典型的癥狀，一般在器官出現不良癥狀時才會確診，若能在器官遭受損害以前可以進行醫治則能獲得較好治療效果。本組病人的初始癥狀主要是頭疼、惡心和抽搐。據相關研究顯示，首發癥狀表現為在運動過后昏厥、活動受限和氣短現象，還有惡心、水腫現象；或者因高血壓腦病引起，具有惡心、昏厥等病癥，視物不清和頭疼是初始病癥。所以，RVH病人患病初期沒有典型性癥狀，不易確診，若病人具有下肢水腫、運動后昏厥、無故心功能不全或腹痛且惡心、活動受限伴氣短等病癥時，要保持警惕，防范此病的發生。

目前確診RVH的檢測方法包括腎臟超聲和腎血管CT等。超聲檢查實惠簡單，若有腎血流異常及雙腎長徑＞1.5 cm的癥狀時，可以進行MRA監測。CT檢查存在漏診率，但是MSCTA可以精準監測腎動脈狹窄程度以及具體部位，而且能準確表示腔內狀況及腎動脈壁，其靈敏度是64%～94%，其特異度是62%～97%。目前，DSA確診RVH可信度最高，缺點是花費高，且是有創檢查，要配備專業人員及設備，并且要將5歲以下病人實施全身麻醉，因此在臨床運用時空間不大，本組只有11例病人實施了本檢驗。

RVH不斷發展的后果是器官受累。本組病人中有14例出現腎臟受累，典型癥狀是蛋白尿，對高血壓進行控制后其蛋白尿逐漸減少、轉陰，其血肌酐都呈陰性；16例病人心臟受累，典型癥狀是心臟擴大和心肌肥厚，伴有心悸；眼底改變的有2例病人，也許與病程短，未累及病變相關。對腎素和血管緊張素及醛固酮進行檢查，既能幫助確診病情，還能分析重建血管的醫治成果。據有關研究，血管緊張素Ⅱ能夠作為RVH的評估指標，非常適合具有腎動脈狹窄傾向但是超聲檢查顯示陰性的病人，評價是否實施有創檢查。本組病人立位或臥位，其血漿中腎素和血管緊張素及醛固酮都提高，預測患RVH的幾率。本組的部分病人患有低鉀血癥，相關研究也表明血鉀降低有助于確診RVH。

目前RVH主要是借助藥物及血管介入進行醫治。療效最好的是β-受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑，但是最好不要使用利尿劑，兒童對于降壓藥的反應差，幾種藥物共同治療依然沒有良好效果，因此普遍借助外科醫治。僅僅是腎動脈狹窄引起的腎功能改變，用介入治療的安全性好，創傷也小，能使血壓符合標準，早發現、早治療能夠有效恢復其腎功能。經過腎動脈介入醫治后，癥狀有所改觀，即使腎動脈狹窄已經較為嚴重，植入支架之后，依然獲得較好成果。本組主要是腎動脈纖維肌的發育狀況不好及多發性大動脈炎引起的，在大動脈炎的活躍期若藥物維持血壓效果不良，可用腎動脈擴張使血壓符合標準，等大動脈炎醫治后植入支架，能抑制支架再狹窄，若介入失敗，就需要手術醫治。對兒童來說，腎動脈重建核心是選擇移植物，若使用大隱靜脈當作移植物，則有20%幾率出現附壁血栓等，若是有大動脈炎，由于本身的血管條件不好，僅可以使用人工血管當作移植物。

RVH病人的臨床表現不明顯，確診難，若及時醫治會有較好效果，研究可以盡早診斷RVH疾病的確診方法依然任重道遠。

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