血栓抽吸優化急性ST段抬高心肌梗死患者支架置入

唐 泉*，銀劍斌，吳 剛，謝小丹

（柳州市人民醫院心內科，廣西 柳州 545006）

直接經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者最佳的再灌注策略。傳統的PPCI是對閉塞病變進行球囊預擴張后再置入支架。該方法會造成梗死相關動脈（IRA）管腔內血栓及斑塊碎片脫落，可能導致IRA遠端栓塞和無復流發生，影響支架置入。與傳統的PPCI相比，手動血栓抽吸能有效的減少IRA管腔內血栓和斑塊負荷，預防遠端栓塞和無復流。然而，血栓抽吸對STEMI患者支架置入的影響尚不明確。因此，本研究旨在探討PPCI過程中，血栓抽吸對STEMI 患者支架置入的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析 2011年1月～2016年6月在我院行PPCI的1026例STEMI患者。根據術中血栓抽吸使用情況，分為血栓抽吸組（n=577）和傳統PPCI組（n=469）。PPCI 指征：STEMI發病時間在12 h以內，或發病時間超過12 h，仍有缺血性胸痛的患者。排除血栓抽吸導管無法通過閉塞病變、補救性血栓抽吸和支架內血栓的STEMI患者。所有患者的臨床基線特征和手術的詳細過程均從我院電子病歷數據庫中獲得。

1.2 方法

傳統PPCI是導絲通過閉塞病變后，先使用半順應性球囊進行預期擴張，然后再置入支架。血栓抽吸是導絲通過病變后，將血栓抽吸導管（DIVER CE、ZEEK或EXPORT AP）送至病變前2 cm處，應用注射器手工負壓吸引，緩慢推送取栓導管跨過病變，然后再緩慢回撤，抽吸至少5次。置入支架前冠脈內注射硝酸甘油（200 ug～1000 ug）或硝普鈉（100 ug～400 ug）。PPCI只處理IRA，均置入藥物洗脫支架。

PPCI術前給予患者服用負荷量的阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg，經動脈鞘管注入70～100 U/Kg普通肝素。糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用由術者決定。PCI 術后雙聯抗血小板聚集治療（阿司匹林100 mg/qd、氯吡格雷75 mg/qd）推薦至少維持1年。

1.3 觀察指標

觀察兩組置入支架的數量、直徑和長度。當置入≥2枚支架時，支架直徑為總支架直徑平均值，支架長度為置入支架長度總和。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以百分數（%），例（n）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線特征

血栓抽吸組：男性492例，平均年齡61±12歲；傳統PPCI組：男性384例，平均年齡62±12歲。兩組患者年齡、性別、診斷、糖尿病、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑和IRA等基線特征差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 支架置入的比較

與傳統PPCI組相比，血栓抽吸組置入支架數量少，直徑大，長度短，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

STEMI是由于不穩定斑塊的破潰或腐蝕導致凝血系統激活，IRA急性血栓形成，引起冠狀動脈血流部分或完全中斷，造成心肌細胞壞死。IRA管腔內存在大量的血栓負荷，而破潰或腐蝕的斑塊內常富含脂質斑塊和炎癥因子[1]。在無法有效去除血栓和斑塊負荷基礎上的球囊預擴張，會造成血栓和斑塊碎片的脫落，導致遠端栓塞和無復流發生。無復流現象，及血栓、斑塊碎片和炎癥因子可造成心外膜血管收縮和痙攣，影響支架置入前即刻造影效果，干擾罪犯病變真實直徑和長度的評估。

使用光學相干斷層成像術對血栓抽吸后 STEMI 患者IRA管腔形態評估發現，血栓抽吸后可增加支架置入后最小管腔面積[2]。此外，與血栓抽吸前比較，血栓抽吸可增加82%最小管腔直徑，減少15%直徑狹窄和增加16%最小管腔面積[2]。因此，支架置入前血栓抽吸，能減少IRA管腔內血栓和斑塊負荷，預防術中遠端栓塞和無復流的發生，獲得良好的即刻造影效果，利于支架的置入[3]。另有部分STEMI患者是因不穩定斑塊破裂或腐蝕造成管腔堵塞，充分血栓抽吸后造影發現病變的殘余狹窄并不嚴重，前向血流恢復TIMI3級，從而避免了支架的置入。

綜上所述，血栓抽吸可減少STEMI 患者支架的置入，利于置入直徑大、長度短的支架。

[1]Yamaguchi T,Kubo T, Ino Y, et al. Optical coherence tomography assessment of efficacy of thrombus aspiration in patients undergoing a primary percutaneous coronary intervention for acute ST-elevation myocardial infarction. Coron Artery Dis.2015.26(7):567-72.

[2]Zimarino M,Angeramo F,Prasad A,et al. Reduction of atherothrombotic burden before stent deployment in non-ST elevation acute coronary syndromes: Reduction of myocardial necrosis achieved with nose-dive manual thrombus aspiration(REMNANT) trial.A volumetric intravascular ultrasound study.Catheter Cardiovasc Interv. 2015.

[3]Fernandez-Rodriguez D,Regueiro A,Brugaletta S,et al.Optimization in stent implantation by manual thrombus aspiration in ST-segment-elevation myocardial infarction:findings from the EXAMINATION trial.Circ Cardiovasc Interv.2014.7(3):294-300.