胰腺內(nèi)異位副脾的診斷

武文杰 李曉斌 吳文銘 王夢(mèng)一 廖泉

·綜述與講座·

胰腺內(nèi)異位副脾的診斷

武文杰 李曉斌 吳文銘 王夢(mèng)一 廖泉

副脾是位于正常脾臟之外的與正常脾臟結(jié)構(gòu)相似、功能相同的組織[1]，它是胚胎第5周時(shí)位于胃背系膜中的脾芽融合失敗所致[2]。據(jù)尸檢報(bào)道，副脾的發(fā)生率為10%～30%[3-4]。它最常見(jiàn)的發(fā)生部位是脾門(mén)，其次是胰尾部，另外還可見(jiàn)于大網(wǎng)膜、脾韌帶、腸系膜、小腸壁、女性附件、男性陰囊等部位，甚至有發(fā)生于胸腔的報(bào)道[5]。胰腺內(nèi)副脾(intrapancreatic accessory spleen，IPAS)為脾臟組織在胰腺內(nèi)的異常發(fā)育，屬于解剖位置性發(fā)育異常，尸檢發(fā)現(xiàn)，16.8%的副脾位于胰尾部[3]。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，除1例IPAS發(fā)生在胰腺頸部外，幾乎所有IPAS都位于胰尾。IPAS通常位于胰尾尖部或接近尖部,一般在胰腺尾部3 cm內(nèi)[7-8]。

一、IPAS的胚胎學(xué)、組織學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)

副脾是一種先天的異位脾組織，多呈球形或橢圓形，可與正常脾完全分離，或有結(jié)締組織相連。它具有單獨(dú)的血液供應(yīng)，血供多數(shù)來(lái)自脾動(dòng)脈，部分來(lái)自非脾動(dòng)脈，如左腎動(dòng)脈等，由非脾動(dòng)脈供血的副脾的CT或MRI增強(qiáng)可與脾臟強(qiáng)化程度不一致而易造成誤診。副脾大多數(shù)是單個(gè)，也可以多達(dá)4～5個(gè)，但很少超過(guò)6個(gè)。

IPAS在鏡下通?？梢?jiàn)分界清楚的纖維環(huán)分隔周圍正常胰腺組織[9-10]，纖維環(huán)的寬窄不一，可薄、不完整或無(wú)，淋巴組織可以位于鄰近纖維環(huán)及其外部[10]。脾實(shí)質(zhì)由紅髓和白髓相間組成，紅髓由許多脾血竇構(gòu)成，白髓由脾血竇之間存在的淋巴濾泡和網(wǎng)狀上皮系統(tǒng)細(xì)胞構(gòu)成。IPAS內(nèi)不同的紅白髓比例是影像學(xué)變化的解剖基礎(chǔ)[11]，所以CT上動(dòng)脈期脾出現(xiàn)的“花斑樣”變有助于對(duì)胰腺異位副脾的鑒別，但對(duì)于較小的副脾可能不一定會(huì)出現(xiàn)“花斑樣”變化，需通過(guò)其他輔助檢查，如內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢、99mTc-Colloid SPECT/CT予以確診。與正常脾臟相比，IPAS的間質(zhì)成分較為豐富，內(nèi)含一些胰腺腺泡、胰島及細(xì)小導(dǎo)管，某些區(qū)域IPAS 與鄰近胰腺組織的界限較薄或模糊，部分與胰腺組織混合，甚至在IPAS中心可見(jiàn)胰腺組織[12]。

二、IPAS的臨床表現(xiàn)

IPAS較小時(shí)一般無(wú)任何臨床不適主訴，大部分人是通過(guò)體檢偶然發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)其因體積較大對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓迫癥狀時(shí)可表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、反酸、呃逆等，或其發(fā)生出血、壞死、梗死時(shí)表現(xiàn)出上腹部及背部疼痛、心率加快、血壓降低等臨床癥狀。

三、IPAS的診斷

副脾易發(fā)生于肝炎患者，低年齡組人群相對(duì)于高年齡組更易發(fā)生[13]，<10歲者的發(fā)生率約為50%，11～20歲者約為30%，成人約為11%[14]。目前報(bào)道的患者大部分都是經(jīng)過(guò)手術(shù)證實(shí)，事實(shí)上對(duì)于胰腺尾部腫物，一旦確診為IPAS，則無(wú)需手術(shù)切除，因此術(shù)前正確診斷非常重要，對(duì)于血液系統(tǒng)疾病的患者尤其具有非常重要的意義。血液系統(tǒng)疾病中副脾出現(xiàn)率高達(dá)30%，血液病需要切脾的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行有關(guān)影像學(xué)檢查了解是否存在副脾及其部位和數(shù)目。術(shù)中應(yīng)盡量尋找副脾并予以切除，如若遺漏或未切凈，則副脾可能增生取代脾臟功能，致使原發(fā)病癥狀復(fù)發(fā)，尤其是遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(hereditaryspherocytosis,HS)、特發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)和自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia, AIHA)患者更應(yīng)注意[15-18]，如能術(shù)前準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)副脾，便可降低二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，對(duì)于很多患者而言，術(shù)前發(fā)現(xiàn)副脾并在術(shù)中完好地保護(hù)好副脾也至關(guān)重要。有研究表明脾切除術(shù)后保留副脾對(duì)維持人體免疫力有代償作用[19-20]，故脾破裂、門(mén)靜脈高壓癥和脾良性腫瘤切除時(shí)，應(yīng)留心是否有副脾存在并予以保留，以部分彌補(bǔ)脾臟缺失后的免疫、儲(chǔ)血等功能[21]。有些患者胰體部存在胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如胰島素瘤的同時(shí)在胰尾部也存在副脾，因胰島素瘤在動(dòng)脈期的強(qiáng)化不明顯，與胰腺無(wú)明顯差異，易將副脾當(dāng)成胰島素瘤而行手術(shù)治療，此時(shí)不僅不能切除原發(fā)灶，還需要再次手術(shù)，故遇到此種病例，需要結(jié)合其核素顯像的位置，明確真正的病灶。文獻(xiàn)報(bào)道[22]，為了鑒別IPAS與胰腺尾部的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，選擇兩位資深醫(yī)師通過(guò)對(duì)CT上腫物的性質(zhì)評(píng)分的方式進(jìn)行鑒別，對(duì)于那些在CT上表現(xiàn)難以確定的胰腺尾部腫物，最終形成病理診斷。目前IPAS 的診斷多依靠影像學(xué)檢查，特別是當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰尾的類圓形或卵圓形病灶，邊界清楚，其密度、信號(hào)強(qiáng)度與脾臟相近時(shí)應(yīng)考慮IPAS。

1．IPAS在CT平掃及增強(qiáng)上的表現(xiàn)：IPAS多表現(xiàn)為胰尾區(qū)類圓形軟組織腫塊影，其CT平掃密度與脾臟相似，增強(qiáng)CT 掃描各期的強(qiáng)化程度與強(qiáng)化方式均與脾臟相似。動(dòng)脈期，IPAS多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，這可能與紅白髓內(nèi)的血流速度不一有關(guān)[11，23]，與脾臟的花斑樣強(qiáng)化表現(xiàn)相似。IPAS也可表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，特別是當(dāng)IPAS體積較小時(shí)[24]。在門(mén)脈期，IPAS表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，且與脾臟強(qiáng)化程度一致。IPAS在增強(qiáng)掃描各期的密度均高于胰腺，但在少數(shù)情況下，IPAS在動(dòng)脈期的密度較胰腺低，這可能與肝硬化等情況下脾臟強(qiáng)化延遲有關(guān)[11]。由于副脾的血供來(lái)源不同，其在CT和MRI上的表現(xiàn)與脾臟也不相同，這將加大副脾的識(shí)別難度，從而造成誤診。為了進(jìn)一步提高IPAS的診斷準(zhǔn)確率，通過(guò)CT的后處理技術(shù)，多平面重組可以多角度、多平面觀察IPAS的形態(tài)及其與鄰近胰腺組織、血管的關(guān)系，當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)與胰腺之間存在低密度間隙時(shí)，提示有IPAS的可能[25]。

2．IPAS在MRI平掃及增強(qiáng)上的表現(xiàn)：IPAS在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI呈等或高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度與脾臟相似[8，24]。在T2WI上，紅髓因含脾血竇而相對(duì)呈低信號(hào)，白髓因含有高水分含量的淋巴組織而相對(duì)呈高信號(hào)。有研究表明，IPAS的白紅髓比例可高于正常脾臟，導(dǎo)致其在T2WI上信號(hào)與脾臟信號(hào)不一致[26]，這也是誤診的原因之一。IPAS在MRI增強(qiáng)掃描時(shí)明顯強(qiáng)化，且在各期增強(qiáng)掃描圖像上信號(hào)及強(qiáng)化程度均與脾臟一致[24]。與CT上表現(xiàn)一樣，IPAS在動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，但I(xiàn)PAS體積較小時(shí)則表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化。Gd劑增強(qiáng)MRI掃描時(shí)相IPAS的強(qiáng)化程度比較多樣，動(dòng)脈期可為低或等強(qiáng)化，而靜脈期或延遲期可為低、等或高強(qiáng)化，這可能與IPAS的血供以及大小有關(guān)。超順磁性氧化鐵(superparamagnetic iron oxide，SPIO)增強(qiáng)MRI掃描為診斷IPAS的有效方法。SPIO進(jìn)入體內(nèi)后易被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞識(shí)別并吞噬，而肝血竇及脾血竇均富含網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，故SPIO易聚集于肝、脾內(nèi)，致肝、脾的T2弛豫時(shí)間顯著縮短和信號(hào)丟失，T2WI上信號(hào)明顯下降，且IPAS的信號(hào)下降程度與脾臟相似[11]。

3．IPAS在超聲上的表現(xiàn)：IPAS在普通超聲上主要表現(xiàn)為胰腺尾部類圓形的低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲似脾，邊界清楚、形態(tài)規(guī)整，其周圍可見(jiàn)完整或不完整的環(huán)形略強(qiáng)聲影。為了進(jìn)一步與其他的胰腺腫物進(jìn)行鑒別診斷，可通過(guò)彩色多普勒血流圖關(guān)注其血供來(lái)源，如其血供來(lái)自脾動(dòng)脈血管分支，則需警惕IPAS的可能。有研究報(bào)道[27]，6例IPAS中有3例出現(xiàn)脾動(dòng)脈血管分支。近年來(lái)超聲造影(利聲顯)發(fā)展迅速，IPAS的聲像圖具有以下特征[11]：在早期階段超聲造影可以比彩色或能量多普勒更清楚地顯示一個(gè)或多個(gè)血管進(jìn)入IPAS，在其他階段則顯示出與脾相似的強(qiáng)化模式。在動(dòng)脈期，實(shí)質(zhì)不均勻的血流在影像上表現(xiàn)為紅白髓不均勻強(qiáng)化，可作為另一種較特異的診斷征像；在門(mén)靜脈期，大多數(shù)的IPAS表現(xiàn)出持續(xù)均勻的強(qiáng)化，一般可持續(xù)3.5 min，這種持續(xù)性強(qiáng)化被認(rèn)為是IPAS內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)細(xì)胞對(duì)造影劑長(zhǎng)時(shí)間攝取所致，能更加準(zhǔn)確地診斷IPAS。對(duì)于一些通過(guò)影像學(xué)檢查難以診斷的胰腺尾部的腫物，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(FNA)對(duì)于IPAS有很高的診斷價(jià)值[28]，文獻(xiàn)報(bào)道有9例IPAS通過(guò)FNA獲得了明確組織細(xì)胞學(xué)診斷[29-36]。FNA陽(yáng)性結(jié)果雖然可協(xié)助獲得病理學(xué)診斷，但需要指出的是穿刺成功率與操作者的技術(shù)有直接關(guān)系。另外，F(xiàn)NA本身為一種創(chuàng)傷性操作，除給患者帶來(lái)一定的痛苦外，其潛在的出血、感染、胰瘺、腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的操作風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于臨床醫(yī)師也是一種挑戰(zhàn)。需要指出的是從臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及CT、MRI懷疑IPAS 傾向性可能性大時(shí)，盡管超聲穿刺可能會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥，但相對(duì)于手術(shù)所冒的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，采取這一方法還是值得的。

4．IPAS在核素顯像上的表現(xiàn)：脾顯像分為膠體顯像和熱變性紅細(xì)胞(HDRBC)顯像兩類。膠體顯像：因膠體顆粒較小，脾攝取率較低(5%～10%)。但99Tcm硫膠體掃描特異性很高[37]，然而其分辨力低，不能清楚顯示解剖結(jié)構(gòu)，常遺漏小的異位脾。99Tcm-HDRBC顯像由于脾自循環(huán)系統(tǒng)可選擇性清除衰老、變性的紅細(xì)胞，因而脾及副脾對(duì)其攝取率可達(dá)90%以上，從而達(dá)到選擇性將脾和IPAS顯像的目的，并可了解IPAS大小、形態(tài)等情況，對(duì)IPAS的診斷及鑒別診斷極為重要。動(dòng)態(tài)顯像時(shí)，脾和IPAS較肝臟提前8～10 s顯像，并逐漸濃集，可呈現(xiàn)與脾接近的強(qiáng)放射性濃聚區(qū)，其邊緣光滑、規(guī)整、核素分布均勻，未見(jiàn)明顯肝影顯示，故99Tcm-HDRBC顯像成為檢測(cè)IPAS較為特異性的方法[38]。但在有些病例中，CT和MRI可發(fā)現(xiàn)較小的1 cm左右的IPAS，而99Tcm-HDRBC顯像卻難以發(fā)現(xiàn)，考慮可能為其空間分辨力不高所致。因此，術(shù)前需結(jié)合CT和MRI，以便明確診斷。

四、IPAS的鑒別診斷

IPAS可誤診為胰腺其他病變，尤其容易被誤診為無(wú)癥狀胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(non-functioning pancreatic neuroendocrine neoplasms，NFPNEN)、轉(zhuǎn)移瘤、胰島素瘤，脾動(dòng)脈瘤等。主要鑒別如下：(1)NFPNEN：NFPNEN具有產(chǎn)生內(nèi)分泌激素的特性，無(wú)典型臨床表現(xiàn)，雖病程進(jìn)展緩慢，但因臨床上發(fā)病隱秘，缺乏與激素過(guò)度分泌相關(guān)的特異癥狀，就診時(shí)腫瘤常已較大，且多有局部侵犯與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在影像學(xué)上，IPAS和PNEN通常在CT影像上表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，特別是在動(dòng)脈期，PNEN通常高血供，可表現(xiàn)出均勻或環(huán)形強(qiáng)化。在某些情況下，PNEN靜脈期強(qiáng)化較IPAS更明顯。PNEN具有內(nèi)分泌功能，這是一個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。目前對(duì)于IPAS與PNEN的鑒別，沒(méi)有任何一種輔助檢查能夠做到準(zhǔn)確無(wú)誤，因此對(duì)于胰腺尾部的腫物，如果它符合IPAS的特征，就需要警惕IPAS的可能。(2)胰腺轉(zhuǎn)移瘤：胰腺轉(zhuǎn)移瘤呈富血供表現(xiàn)，多見(jiàn)于腎癌胰腺轉(zhuǎn)移[39]。Ng等[40]發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)脈期和門(mén)靜脈期，腎癌胰腺轉(zhuǎn)移灶強(qiáng)化明顯，顯示最清楚，在延遲期病灶趨于等密度改變，結(jié)合原發(fā)腫瘤史，大都可鑒別診斷。(3)胰島素瘤：為最常見(jiàn)的胰腺內(nèi)分泌腫瘤，占胰島細(xì)胞腫瘤的70%～75%。臨床表現(xiàn)為不同程度的低血糖發(fā)作史，均有Whipple三聯(lián)征的表現(xiàn)，即：自發(fā)性低血糖癥狀(昏睡、面色蒼白、冷汗、心慌、手足震顫、意識(shí)不清等)，血糖反復(fù)降至<2.75 mmol/L，及口服或注射葡萄糖后癥狀緩解。Whipple三聯(lián)征是定性診斷的依據(jù)，反復(fù)測(cè)定空腹血糖如均<2.75 mmol/L，胰島素(IRI)>25 μU/ml，空腹或發(fā)作時(shí)周圍靜脈血的胰島素和血糖(IRI/G)的比值>0.3，診斷即可確立。在影像學(xué)上功能性的胰島素瘤一般體積較小，強(qiáng)化十分顯著，強(qiáng)化高峰在動(dòng)脈期，強(qiáng)化高峰常顯著高于脾臟，且該病患者常有明顯激素分泌異常相關(guān)的臨床表現(xiàn)，非功能胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤常較大，易囊變易壞死。但是，對(duì)于胰腺尾部的胰島素瘤需要引起警惕，因?yàn)椴糠忠葝u素瘤在動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，如果同時(shí)存在IPAS，則很容易將IPAS誤診為胰島素瘤，可以結(jié)合患者的核素現(xiàn)象結(jié)果再次準(zhǔn)確地確認(rèn)胰島素瘤的位置。(4)脾動(dòng)脈瘤：是最常見(jiàn)的內(nèi)臟動(dòng)脈瘤[41]，約占內(nèi)臟動(dòng)脈瘤的60%。脾動(dòng)脈瘤癥狀隱匿，一旦破裂，則極其兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)70%～80%。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道脾動(dòng)脈瘤發(fā)病年齡為14～88歲，多見(jiàn)于40～60歲，以女性多見(jiàn)[42]。發(fā)生動(dòng)脈瘤的確切機(jī)制目前尚不明確，多次妊娠、門(mén)靜脈高壓、急慢性胰腺炎、脾動(dòng)脈壓力升高、先天性動(dòng)脈發(fā)育異常等可能是本病的前驅(qū)因素[43]。脾動(dòng)脈瘤癥狀不典型，臨床查體各異，少數(shù)患者有左中上腹部疼痛。臨床一般不易發(fā)現(xiàn)搏動(dòng)性脾動(dòng)脈瘤，多數(shù)是在體檢、手術(shù)或尸檢中發(fā)現(xiàn)。突發(fā)破裂大出血可為首發(fā)癥狀，破裂時(shí)多表現(xiàn)為急性失血性休克，約有25%脾動(dòng)脈瘤破裂有“二次破裂征”，須引起警惕。目前，影像學(xué)檢查為確診脾動(dòng)脈瘤的主要手段，在影像學(xué)上，動(dòng)脈瘤的強(qiáng)化模式與血管是相同的，通常很容易與IPAS區(qū)別，尤其是通過(guò)CT圖像后處理(如最大密度投影)能清楚顯示動(dòng)脈瘤與脾動(dòng)脈的關(guān)系[7]，則更易鑒別。

五、總結(jié)

IPAS屬于少見(jiàn)變異，常沒(méi)有明顯的臨床癥狀，不需要手術(shù)等特殊處理，故對(duì)于位于胰腺尾部尖端或非常接近胰腺尾部尖端處的單發(fā)的圓形或卵圓形、邊界清晰的實(shí)質(zhì)性腫塊，直徑≤2.5 cm[44]，其密度、信號(hào)表現(xiàn)與原位脾一致時(shí)，應(yīng)警惕為IPAS的可能。對(duì)于難以診斷的病例，需要結(jié)合其CT、MRI、核素掃描顯像、生長(zhǎng)抑素受體顯像等，如仍難以診斷，且考慮為IPAS傾向性大時(shí)，可在內(nèi)鏡超聲下行穿刺活檢；如考慮為IPAS的可能性小于50%，建議與患者協(xié)商，采取臨床觀察或先通過(guò)穿刺明確診斷后再進(jìn)一步采取手術(shù)治療，或者直接手術(shù)治療。總之，目前的IPAS診治現(xiàn)狀不盡人意，絕大部分被誤診造成不必要的手術(shù)干預(yù)。因此需要加深對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí)，在類似臨床情況下提高警惕，盡可能避免誤診誤治。

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(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.022

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廖泉，Email：wwjpumch@yeah.net

2016-07-10)