距下完全松解術治療兒童先天性馬蹄內翻足的臨床研究

張沖，張陸，劉志昂，高軍勝（鄭州人民醫院，河南 鄭州 450000）

距下完全松解術治療兒童先天性馬蹄內翻足的臨床研究

張沖，張陸，劉志昂，高軍勝
（鄭州人民醫院，河南 鄭州 450000）

【摘 要】目的 分析對于先天性馬蹄內翻足者實施距下完全松解術的臨床療效。方法 選擇2014年1月-2015年1月我院接收的64例馬蹄內翻足患者為研究對象，對其開展距下完全松解術治療，分析臨床效果。結果 經為期2年隨訪得知，優秀82足，良好4足，2足為可。無治療差者。治療優良率為97.73%，隨訪期間無足外翻以及距骨壞死案例。結論 對于先天性馬蹄內翻足患者，使用距下完全松解術進行治療，可達到跟骨完全復位的效果以及使其轉位至距骨下方，使用這種方式，除了可以在最大程度上矯正足部畸形之外，也能夠良好恢復足部和小腿之間的關系，不失為治療先天性馬蹄內翻足的公允方式，值得進一步在臨床治療中推廣使用。
【關鍵詞】距下完全松解術；先天性馬蹄內翻足；臨床效果
DOI:10.19593/j.issn.2095-0721.2017.05.010

先天性馬蹄內翻足為常見足部先天畸形。流行病學調查證實[1]，該疾病的發生率約占總人口數量的1‰。具體畸形類型包含踝關節下垂，足內收以及跟骨內翻。隨著患者年齡的增長，病理性改變日益嚴重。

對于先天性馬蹄內翻足疾病，其外科治療已經有百年歷史。在上世紀70年代以前，通常使用非完全性組織松懈法開展治療。國外學者Turco對該疾病的解剖以及病理變化展開研究指出[2]，馬蹄內翻足患者的跟骨會圍繞距骨出現旋轉移位現象，跟骨在距骨之下，呈現為內翻畸形形態，就此創立了經典的后內路松懈術，為全球范圍內絕大部分矯形外科醫生所認可。也有學者指出[3]，距骨三維軸畸形為馬蹄內翻足的重要性病理因素，隨著醫學影像技術的發展，這一說法也被證實。結合患者實際年齡和病理改變程度，可使用不同手術方式進行治療。有學者指出，對于該疾病患者，使用距下完全松解術進行治療，可取得顯著成果。為了證實該理論的真實性，結合實際情況，本文選擇2014年1月-2015年1月我院接收的64例馬蹄內翻足患者為研究對象，并對其實施距下完全松解術治療，總結經驗如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2 0 1 4年1月-2 0 1 5年1月我院接收的6 4例馬蹄內翻足患者為研究對象，內翻足數量共計88只。患者年齡區間為0.5-1.4歲，平均年齡為（1.0±0.1）歲。單側發病者40例。雙側發病者24例。在此其中男患兒30例38足，女患兒34例50足。足部長度范圍為8.51-13.02cm，平均足長為（11.24±0.28）cm。患者經我國衛生部最新頒布的關于馬蹄內翻足臨床診斷標準，且經醫學影像證實。患兒家屬知曉實驗過程，自愿參加調查。

1.2 方 法

手術前，對于患者患足實施階段性石膏固定/手法矯正，直至患足長度在8cm以上。足部畸形者實施被動手法矯正，直至后內側皮膚緊張緩解為止。患者接受全身麻醉，氣管插管。俯臥，行足部后內外側Cincinatti半環型切口，或者外側、內側以及后側聯合切口。

松懈病患足內側表面軟組織。按把展肌自分裂韌帶起始點切斷，翻向跖側，對脛后神經游離至后血管神經束，牽開保護。游離跟腱，作“z”狀切斷，于內踝上方切開脛后肌腱鞘，長屈肌腱鞘以及趾長屈肌腱鞘。行“z”狀切斷各個肌腱[4]。開放踝關節之后踝關節囊和距下關節后關節囊。完成足踝后側軟組織松懈，于病患距下關節水平切斷后距腓韌帶以及后跟腓韌帶，阻斷距跟骨間韌帶，完成組外側軟組織松懈。

自后方向前切開三角韌帶淺層，開放距舟關節背側，跖側以及內側關節囊，阻斷彈簧韌帶，開放距跟前內側關節囊，如有必要，應當適當延長屈趾以及屈肌腱。完成足內側深部軟組織松懈。距跟、距舟關節復位及穿針固定方式為：

將患者的舟骨復位到距骨頭外側，自距骨后嵴向前打入一枚細克氏針，自距舟關節從足背穿出。經過在足底穿入克氏針，經跟骨和距骨骨間韌帶附著核心，進入距骨滑車下，對脛后肌腱、長屈肌、趾長屈肌以及跟腱進行縫合[5]。完成手術之后，使用長腿前后石膏夾板做好固定工作。術畢半個月拆線，為患者更換新的石膏，出院。完成手術之后1.5個月移除鋼針，2.5-3個月移除石膏，患兒患足穿矯正鞋行走，時間至少24個月。

1.3 評價標準

對患者展開為期24個月的隨訪。使用Garceau標準，綜合評價患者的治療效果。詳細為：

優秀：病患經治療后，足部形態恢復正常，距關節活動性良好。

良好：經治療后，患者前足輕度內收，踝部關節活動性良好。

尚可：病患足部存在顯著內翻，踝部關節活動性尚可。

差：達到上述治療標準者，視為治療效果差。

2 結 果

經為期2年隨訪得知，優秀82足，良好4足，2足為可。無治療差者。治療優良率為97.73%。在治療結果判定為“可”的患者中，1例存在按輕度足內收，堅持穿戴矯正鞋后12個月，足內翻矯正。另外1足術后切口皮膚位置發生壞死，拆除外固定，換藥后，患者疤痕痊愈，存在輕度足內收。經2次手術后痊愈，本組患者中無足外翻以及距骨壞死案例。

3 討 論

先天性馬蹄內翻足為臨床常見疾病，該疾病在一定程度上影響患者的生活品質。相較于經典Turco手術來講，距下完全松解術增加了對部分距下關節囊、跟腓韌帶以及非完全性松解跟距骨間韌帶，國外學者Simons首次提出了對于先天性馬蹄內翻足實施距下完全松解術,并取得顯著臨床效果。也就是說，以經典后內側松解為基礎，對距下關節囊大部、跟腓韌帶及跟距骨間韌帶全部進行松懈處理[6]。

在本次結果中可見，對類型患者實施距下完全松解術之后，患者治療優良率為97.73%。這在一定程度上證實了距下完全松解術的有效性。為了確保手術成功，醫生在對患兒進行相關處理時，要特別注意以下幾點：

第一，在對患者實施術前階段矯正石膏固定時，進行手法至關重要，需要豐富的臨床經驗。矯正術可以令足部，肌腱，韌帶以及關節囊組織攣縮現象得到改善，足部后內側皮膚也會得到充分擴張，進而降低了術后急性發生率和術后切口壞死發生率。

第二，在進行手術過程中，切開距下關節囊外側部分時，要保護好距骨背側血管束，避免發生距骨壞死現象，影響患兒的足部發育。

第三，實施手術時，應當充分切開距跟骨間韌帶和距舟關節囊。對距跟、距舟關節進行復位處理，穿好固定針，直至韌帶痊愈。

第四，倘若發現患者依舊存在前足內收和跖腱膜緊張現象，可以結合患者的實際情況，實施跖腱膜松解或者跟骰關節囊松解，切除展肌，做好跟骰關節穿針固定。

第五，醫生要重視患者的術后處理。部分學者認為，完成距下完全松解術之后4-6周可移除克氏針，石膏固定時間應當控制在2-3個月。患者手術后一定要長期穿著矯形鞋，避免發生畸形復發現象。

雖說有國外學者對于距下完全松解術以及經典后內側松解術比較證實[7]，認為上述兩種方式在治療馬蹄內翻足方面的短期療效和影像學，功能評價無顯著差異，但值得說明的是，對患者實施經典后內側松解術之后，存在畸形復發現象，部分患者還會出現足部與小腿關系緊張等不良現象。且經典后內側松解術的二次手術率高達33.33%。筆者認為，對于先天性馬蹄內翻足患者，使用距下完全松解術進行治療，可達到跟骨完全復位的效果，或者能夠使其轉位至距骨下方，使用這種方式，除了可以在最大程度上矯正足部畸形之外，也能夠良好恢復足部和小腿之間的關系，不失為治療先天性馬蹄內翻足的公允方式，值得進一步在臨床治療中推廣使用。

[1] 程國杰,艾克巴爾·阿不都熱西提,王晶等.先天性馬蹄內翻足與基因家族的相關性研究*[J].中國現代醫學雜志,2016,(3):14-17.

[2] 艾克巴爾·阿不都熱西提,程國杰,王晶等.FoxO1基因多態性與新疆維吾爾族先天性馬蹄內翻足的相關性研究[J].中國現代醫學雜志,2016,26(17):54-58.

[3] 孫佳星,李彬,楊澤宇等.先天性馬蹄內翻足發病原因及產前診斷研究進展[J].山東醫藥,2015,(48):96-98,99.

[4] 謝韶東,汪啟籌.1 5例先天性馬蹄內翻足(C T E V)嬰兒期康復干預策略的臨床研究[J].中國矯形外科雜志,2014,22(1):76-79.

[5] 秦泗河, 郭保逢, 任龍喜,等. 有限矯形手術與Ilizarov技術治療青少年先天性馬蹄內翻足[J]. 中國修復重建外科雜志, 2012, 26(1):31-35.

[6] 徐海孺,李戰春.改良Ponseti法治療兒童先天性馬蹄內翻足療效分析[J].浙江臨床醫學,2016,18(9):1641-1643.

[7] 洪嘉志,呂辰瑋,莊志強等.可重復性經皮跟腱松解法治療先天性馬蹄內翻足畸形[J].中國現代醫生,2015,(16):65-67.

Clinical study on complete convalescence of children with congenital clubfoot

ZHANG Chong，ZHANG Lu，LIU Zhi-ang，GAO Jun-sheng
（Zhengzhou People 's Hospital, Henan Province, 450000, China）

Objective To analyze the clinical ef f ect of complete release of congenital clubfoot. Methods A total of 64 patients with clubfoot were selected from January 2014 to January 2015, and the clinical results were analyzed. Results After a 2-year follow-up study, excellent 82 feet, good 4 feet, 2 feet can be. No treatment is poor. The excellent rate of treatment was 97.73%.There was no case of valgus and talus necrosis during follow-up.ConclusionsFor patients with congenital clubfoot, treatment with complete dissection is required to achieve complete reduction of the calcaneus and to transpose it under the talus, using this approach, except that it can be corrected to the greatest extent possible Foot deformity, but also a good recovery between the foot and calf relationship, after all, for the treatment of congenital clubfoot in the fair way, it is worth further in the clinical treatment to promote the use of

complete release from the surgery; congenital clubfoot foot; clinical ef f ect