乳腺癌術后上肢淋巴水腫及其手法淋巴引流治療

宋健，關競紅，龍笑，金光，劉穎

目前，乳腺癌已經成為女性最常見的惡性腫瘤之一，發病率約為35～44/100000/年[1]，居女性惡性腫瘤的首位，且呈逐年上升趨勢。近年來，我國已經成為全球乳腺癌發病率增速最快的國家之一[2]。目前，乳腺切除配合腋窩淋巴結清掃仍是乳腺癌最主要的治療方式[3]，但這種手術方式在術后容易造成乳腺癌術后上肢淋巴水腫(Breast Cancer-Related Upper Extremity Lymphedema，BCRL)。由于手術方式和診斷定義的不同，文獻報道BCRL的發生率差異很大，為6%～50%[4]，其中，術后12個月內BCRL的發生率為12%～26%[5]，術后3年內的發生率約為35%，術后5年內發生率約為42%[6]。除了淋巴水腫外，患者還要常常忍受該病帶來的外觀異常、疲勞乏力、反復感染、腫脹、疼痛、麻木、上肢功能障礙和心理障礙等癥狀[7-8]，嚴重影響患者的生活質量。國外一般將乳腺癌術后患肢出現的這些并發癥稱為腋網癥候群[9]。

乳腺癌上肢淋巴水腫的治療措施有很多，主要包括保守治療和手術治療，其中保守治療以綜合性消腫治療(Comprehensive Decongestive Therapy，CDT)為主，CDT包括手法淋巴引流(Manual Lymphatic Drainage，MLD)、彈力繃帶加壓、患側肢體功能鍛煉以及皮膚護理等[10]。CDT治療一般分為2個階段：第一階段為強化治療階段，主要以促進淋巴循環，減輕腫脹，松解纖維化粘連和改善皮膚的健康狀況為主，主要治療方法以MLD為主；第二階段為維持治療階段，主要以彈力繃帶的使用、常規的肢體鍛煉和體重控制為主[11]。本文就BCRL及其MLD治療現狀作一綜述。

1 BCRL發病機制

在健康狀況下，人體的液體交換由動脈毛細血管進入組織細胞間隙，其中大部分的組織液會回流到靜脈毛細血管，剩下的部分富含蛋白質、細菌、病毒等的液體最終回流到毛細淋巴管中，形成淋巴液[12]。有研究顯示，淋巴組織的功能對維持人體內環境的穩定起著決定性作用[13]。由于術中淋巴結清掃，以及術后放療，都會造成淋巴組織的破壞，造成淋巴回流受阻，大量富含蛋白質的液體聚集在皮下組織間隙[14]，致使血管內外膠體滲透壓梯度減少，不能對抗毛細血管的濾過，大量液體進入組織間隙并形成水腫。當組織間隙流體靜水壓增加達到新的平衡時則形成高蛋白水腫，高濃度的蛋白質刺激結締組織異常增生，脂肪被大量纖維組織取代，皮膚及皮下組織增厚，皮膚表面角化、粗糙，出現疣狀增生[9]，最終形成BCRL淋巴水腫可能在術后立即出現，也可能在術后數月甚至若干年后出現[15]。

2 BCRL相關危險因素

BCRL是乳腺癌術后最常見的并發癥，嚴重影響患者的生活質量。但目前與其相關的危險因素還未明確，一般認為是多種因素影響了淋巴回流，主要包括手術方式、腋下淋巴結清掃的數量、體重指數(Body Mass Index，BMI)、術后放療、化療等[16-17]。手術和放療是BCRL最常見的誘因，早期乳腺癌患者在接受根治術后上肢淋巴水腫的發生率為16.7%～70%；根治術、全乳腺切除術+放療和單純乳腺切除術后5年的隨訪中，BCRL的發生率分別為58.1%、38.2%和39.1%；可見手術方式對于BCRL的發生率有著明顯的影響。有研究顯示，腋窩清掃后BCRL的發生率為12%，放療后發生率上升至36%[18]，可能與放療損傷周圍組織致纖維化，引起靜脈血管、淋巴管閉塞、上肢的回流障礙，易發感染等加劇水腫發生。

3 BCRL測量方法和分級標準

目前評價BCRL的方法主要有上肢周徑測量法，水置換法，生物電阻抗光譜技術(Bioimpedance Spectroscopy，BIS)等，BIS適用于淋巴水腫的早期檢測[19]，水置換法精準度最高[20]，但可操作性稍差。但目前臨床中主要的檢測方法還是上肢周徑測量法[21]該方法簡便易行，但準確度略欠佳。

按照國際淋巴學協會的標準[22]，淋巴水腫可以分為4級：① 0級：又稱亞臨床期，患肢無明顯水腫，肢體表現為沉重、緊縮感；體征：患肢周徑增加0～1cm或體積增加0～80ml；指壓無凹痕。②Ⅰ級:又稱臨床可逆期，表現為可凹性水腫，抬高肢體時水腫可消退；體征：患肢周徑增加1～2cm，或體積增加80～120mL。③Ⅱ級：臨床不可逆期，表現為肢體皮膚硬實、非可凹性水腫、皮膚增厚、毛發缺失、指甲改變等；體征：患肢周徑增加2～4cm，體積增加120～200ml，指壓非凹陷性。④Ⅲ級：慢性期，患肢表現為象皮腫樣，皮膚增厚明顯，伴巨大皺褶等。體征：患肢周徑增加>4cm，體積增加>200ml，有色素沉著等，指壓非凹陷性。

4 MLD治療BCRL

手法淋巴引流技術最初嘗試用于治療偏頭痛，鼻竇炎等引起的頸部淋巴結腫大，取得了良好效果，但在當時并未得到廣泛的認可。隨著顯微技術的發明和對淋巴系統解剖研究的發展，人們才逐漸意識到MLD的重要性[23]。目前MLD已經廣泛應用于治療淋巴水腫，尤其是在歐洲[5]。MLD輕柔地作用于皮膚表面，手法引流的方向嚴格按照淋巴循環的路徑。MLD可以引起表層淋巴管收縮[24]，促進淋巴液的流動，松解纖維化組織，減少組織液的形成[25]，促進淋巴系統蛋白質的吸收[26]，減輕淋巴循環的流體力學阻力[27]，促進淋巴液從肢體遠端流向淋巴循環沒有受損的那部分身體區域內[28]，從而促進全身淋巴液和血液的流動，減輕淋巴水腫[29]。與傳統的手法按摩不同，MLD不會產生疼痛和皮膚充血，它甚至不會產生興奮作用。一個完整的MLD通常首先從頸部淋巴結和軀干開始來打通淋巴循環的主要路徑，然后再從腫脹的上肢或者下肢由近端向遠端進行引流。一次引流的時間大概45～60min，一周4～5次，每2～4周為一個療程。如果病人病情穩定，最早可在術后3天后即可開始，通常在治療的第1周水腫減輕最明顯，之后的2～4周逐步穩定[1]。

目前，關于MLD治療乳腺癌術后淋巴水腫的臨床報道還存在很多爭議。首先，在消除腫脹方面，Andersen等[30]將41例BCRL的病人隨機分為2組，一組20人，進行MLD和綜合物理治療，綜合物理治療包括彈力衣，肢體功能鍛煉，皮膚護理等，另一組21人，只進行綜合物理治療，治療周期均為2周，治療頻率為8次/2周，隨訪12個月。分別在治療后1個月，3個月和12個月評估，結果發現2組患者患肢體積均有減少，但2組間卻無顯著性差異。Zimmermann等[31]選取了67例乳腺癌患者，其中33例從乳腺癌術后第2天給予MLD治療，以另外34例術后未實行MLD的患者作為對照，分別測量術前和術后6個月患側上肢周徑，結果顯示MLD治療組患側上肢周徑術前和術后6個月差異無統計學意義。Dayes等[32]將57例患者進行MLD和綜合物理治療，另一組46例患者進行綜合物理治療，為期4周，每天1次，發現2組在患肢體積的減小方面并無顯著性差異。3組隨機對照試驗雖然均得出MLD配合綜合物理治療雖然均能使患肢體積減小，但與單純的綜合物理治組相比均無顯著性差異，然而另外2組研究得出了不同的結論，Didem等[33]將一組27例患者進行MLD和綜合物理治療，另一組26例患者進行綜合物理治療，治療頻率每天一次，為期4周，其中MLD治療組患肢體積減少了55.7%，另外一組減少了36%，具有顯著性差異，提示綜合物理治療配合MLD可以明顯地幫助減輕淋巴水腫。McNeely[34]將55例患者隨機分為2組，實驗組進行MLD和加壓治療，控制組只進行加壓治療，發現實驗組患肢體積明顯較小，組間具有顯著性差異。其次，在改善上肢功能方面，Dayes[32]、Didem[33]在各自的隨機對照試驗中均發現實驗組與對照組在上肢功能改善方面并無顯著性差異。Mariana[35]對比了MLD和功能鍛煉，同樣發現二者在改善肩關節活動度方面并無顯著性差異。

Johansson等[36-37]在1998、1999分別發表了2篇關于MLD的報道，第1篇將乳癌術后患者24人分為2組，一組12人，第1周和第2周穿彈力袖套，第3周和第4周在之前的基礎上增加MLD治療，另一組12人，第1周和第2周進行彈力袖套治療，第3周和第4周進行間歇性氣壓泵治療，發現MLD組患肢肢體體積減少了15%，對照組減少了7%，MLD組患者的沉重感和緊繃感改善較明顯，但2組在患肢體積減少和肢體活動度改善方面均無顯著性差異，該試驗雖然對比了MLD與間歇性空氣壓力泵的差異，但干預時間也只有2周，觀察時間較短。第2篇將38例患者分為2組，實驗組20人，進行綁帶加壓治療3周，并在最后1周加上MLD治療，對照組18人，只進行加壓治療，結果發現實驗組患肢體積減少了37%，對照組減少了30%[37]，組間無顯著性差異。Johansson[37]的研究中雖然變量也只有MLD，與上述隨機對照研究不同的是，其干預時間只是在最后1周開始，時間較短并未全程干預。國內學者周劍國等[38]使用MLD治療14例亞臨床感染性淋巴水腫患者，治療后所有患者局部炎癥均得到有效控制，水腫消退明顯，隨訪4個月至2年，療效滿意。該研究沒有對照組，只是治療前后自身對比，水腫消退明顯，與上述研究取得了相同結論。目前文獻中的MLD采用均Vodder方法[39]，必須由受過嚴格培訓的物理治療師來操作。雖然MLD和簡單自我手法引流(Simple Lymphatic Drainage，SLD)遵循相同的原則，但有研究顯示[40-41]，雖然MLD和SLD均能減輕患肢腫脹，和不適感，但MLD與SLD相比能夠更明顯減少患肢體積，有更好的臨床效果。國內有研究在對進行CDT治療的患者隨訪后發現，結束治療后能夠堅持SLD的患者上肢周徑仍然能夠減少，而中斷SLD的患者上肢周徑均有所增大，但仍好于治療前[42]。

5 結論與展望

BCRL作為乳腺癌術后最常見的并發癥之一，由于各種復雜病因導致淋巴循環紊亂而造成，目前臨床仍較難徹底治愈。綜上所述，MLD配合彈力繃帶加壓，患側肢體功能鍛煉以及皮膚護理是目前治療BCRL最常用的方法，而單純的MLD治療可能無法取得良好的臨床效果，而MLD配合綜合物理治療可能比單純的綜合物理治療在減輕肢體腫脹方面有更好的臨床效果，但在改善肢體活動度和上肢功能方面卻沒有顯著性差異。MLD在治療BCRL中比較確切的療效是能夠減輕腫脹和患肢體積，至于與別的保守治療方法相比療效是否更好還有待進一步的研究。目前關于MLD的大樣本量的隨機對照試驗的研究還比較少，有些研究MLD的干預時間也比較短，接下來還需進行更深入的研究。

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